Storie di Epatite C: Storie di medicina da raccontare

Al  workshop organizzato da Accademia Galenica OMCeO di Vibo Valentia sulla Epatite C hanno preso parte molti relatori con un bel pubblico di medici attenti e interessati.

L’epatite C esprime una problematica medica e di programmazione sanitaria di grande attualità sia per i danni diretti alla salute che il virus dell’epatite C provoca ma anche per la portata economica che determina per la perdita di ore lavorative, per il costo di esami, per i ricoveri e il trapianto di fegato e come costo emergente per i trattamenti assai costosi dell’ultima generazione di farmaci DAA come telaprevir e boceprevir oltre all'interferone e alla ribavirina.

Hanno relazionato: (clicca sul link per leggere l'abstract)

Il Medico di Medicina Generale Dr Francesco Mellea 
L'infettivologo Dr Michele Brogna
Il Virologo Patologo Dr Vincenzo Maiolo
L'Anatomopatologo Dr Sergio Pacetti
Il Radiologo Ecografista Dr Sandro Baldari
L'Odontoiatra Dr.ssa  Rita Todaro
L'Igienista Dr.ssa Antonella Giordano

Il Ceis di Roma ha stimato che i costi di un paziente con cirrosi scompensata è di 4566 E., di un trapianto di fegato è di 80.200 E. e che il costo sanitario annuo per tutti i soggetti con Epatite C è di 527 milioni di E.

In Italia il 70% dei pazienti affetti da epatocarcinoma sono positivi all'HCVab. 

Muoiono per Epatocarcinoma

6 uomini ogni 100.000 abitanti

Muoiono per epatocarcinoma

1-2 donne ogni 100.000 abitanti

Storie di Epatite C: L'Igienista Dr.ssa Giordano La prevenzione possibile delle epatiti oggi

Dott.ssa Antonella Giordano

EPATITI: quale prevenzione possibile oggi?

La prevenzione vaccinale si è rivelata efficace a modificare radicalmente l’epidemiologia dell’Epatite B nel nostro paese, intervenendo efficacemente nella patogenesi delle epatiti croniche da HBV. L’Italia ha avuto il primato dell’introduzione della vaccinazione anti-Epatite B con la legge 165/91 che ne ha disciplinato la somministrazione secondo una strategia che abbinava la vaccinazione dei nuovi nati, la vaccinazione degli adolescenti a partire dai nati del 1978 e dei soggetti a rischio. Successivamente gli enti sanitari internazionali hanno raccomandato e promosso l’introduzione di tale vaccinazione in quasi tutti i paesi del mondo.

Altra prevenzione efficace è la vaccinazione contro l’Epatite A destinata a soggetti a rischio, viaggiatori e figli d’immigrati che si recano nei paesi d’origine.

L’Epatite C  rappresenta un grave problema sanitario per la facile evoluzione in epatite cronica,che è la maggiore causa di cirrosi, epatocarcinoma, insufficienza epatica. La realizzazione di un vaccino efficace sarebbe l’unico strumento per eradicare  l’infezione  e ridurne l’impatto in termini di sofferenza umane ed elevati  costi sanitari, particolarmente nei paesi  in via di sviluppo, che non dispongono delle risorse economiche necessarie per garantire ai pazienti affetti da tale grave patologia, l’accesso a cure efficaci.

Dalla scoperta dell’HCV è iniziata la ricerca per la realizzazione di un vaccino, ma ancora oggi molteplici  caratteristiche del virus  ostacolano la produzione di un vaccino sicuro ed efficace:

7 genotipi virali di cui soltanto il 30% della sequenza nucleotidica è  nota

 variabilità dei recettori di membrana per  Ab neutralizzanti

mutabilità del genoma  per errori della RNA-polimerasi

 risoluzione naturale  dell’infezione  NON conferisce immunità permanente

infezione primaria si risolve spontaneamente nel 30% dei casi, cronicizza nel restante 70%

infezione primaria ha effetto protettivo  su re-infezione:

re-infezione si risolve spontaneamente nell’80% dei casi     (studi su scimpanzè)

Studi sperimentali su modelli animali (topi e scimpanzé) hanno individuato 2 possibili tipologie di vaccini, già in fase di sperimentazione su volontari umani sani:

1)  vaccino Chiron a sub unità, prodotto con glicoproteine di membrana E1/E2, che stimolano la produzione di anticorpi neutralizzanti cross-reagenti con i maggiori  genotipi di HCV. Tale sperimentazione si è arrestata allo stadio di progettazione degli studi di fase II.

2) vaccino Okarios che utilizza  2 Adenovirus ricombinanti(Ad6(h)e ChAd3 (scimpanzè) come vettore di glicoproteine NS genotipo 1B. Stimola risposta T cell CD4 + CD8 nei confronti di genotipo  1A e 3A. Sono in corso studi di fase II su volontari sani che fanno uso di droghe per via endovenosa ed iI risultati sono previsti  per il 2015/2016

Persiste ancora la difficoltà di : definire quale sia  un chiaro correlato di protezione (livello protettivo degli anticorpi prodotti);  realizzare trials clinici che  superino il  rischio connesso all’arruolamento di individui sani, ma che siano  efficaci  nel realizzare  misure di prevenzione per malattie croniche. Gli ulteriori trials dovranno inoltre verificare il ruolo protettivo e/o terapeutico del vaccino  in individui affetti  da HCV.                           Una volta disponibile un vaccino sicuro ed efficace, considerato l’alto costo delle attuali terapie con i moderni  farmaci  DAA, gli studi di costo-efficacia consentiranno di  valutarne  le modalità più appropriate di utilizzo, ai fini della prevenzione individuale e/o  collettiva.

Storie di Epatite C:L'Anatomopatologo Dr Pacetti Il ruolo dell'anatomopatologo nel danno da Epatite C

Dr Sergio Pacetti Anatomopatologo

Quale ruolo per l'anatomopatologo nel danno da Epatite C

Il ruolo del Patologo nell'ambito della diagnostica dell'epatite, si è molto ridimensionato a seguito dell'avvento di indagini sierologiche ( fibro test ) e strumentali ( fibroscan ) capaci di fornire all'Epatologo informazioni molto attendibili circa il grado di sviluppo della fibrosi nel contesto del parenchima epatico. La fibrosi e cioè la produzione di matrice extracellulare densa e quindi di fibre collagene, è l'evento che più interferisce con la funzione di quest'organo in quanto capace di sovvertirne totalmente la struttura del lobulo epatico. La fibrogenesi è da intendersi come un processo attivo, conseguenza dell' innescarsi di una sequenza di eventi che porta alla trasformazione delle cellule stellate perisinusoidali a cambiare forma, funzione e fenotipo, trasformandosi quindi da cellule epiteliali deputate ad immagazzinare vitamina A a cellule mesenchimali a fenotipo miofibroblastico che inizieranno a cambiare forma,a moltiplicarsi, a produrre matrice extracellulare e nel contempo aumenteranno l'espressione degli enzimi deputati ad inibire la degradazione delle proteine che compongono la matrice extracellulare.

La principale conseguenza nel fegato sarà l'alterazione dell' anatomia dello spazio di Disse con conseguente perdita della fenestratura del sinusoide epatico e quindi il mancato scambio di soluti tra sangue ed epatociti. Il progredire della fibrogenesi porterà allo sviluppo della cirrosi con conseguente gravissima compromissione della funzionalità epatica ed aumentato rischio di sviluppare patologie neoplastiche.

Storie di Epatite C:L'Infettivologo Dr BrognaL'Epatite da virus C

Dott. Michele Brogna U.O. di Malattie infettive e del fegato  P.O. di Vibo Valentia

L’Epatite da virus C- l’infettivologo

Il virus dell’Epatite C (HCV), è stato scoperto, nel 1989 da Choo, Houghton e collaboratori, dopo lunghi, laboriosi ed ingegnose ricerche che miravano a caratterizzare il virus dell’epatite non-A nonB.

Da allora molta strada è stata percorsa sul piano, virologico, diagnostico e, terapeutico.

L’epatite rappresenta una delle cause più frequenti di malattia di fegato in tutto il mondo. Circa il 20% dei soggetti che contraggono un’infezione con il virus dell’epatite C  va incontro ad  una malattia cronica di fegato, che può arrivare alla cirrosi epatica, ed alle sue temibili complicanze quale l’epatocarcinoma.

La diagnosi di laboratorio è basata sulla ricerca dell’HCV ab e, nei soggetti positivi, dell’HCV RNA, e sugli esami di funzionalità epatica. Successivamente, per verificare l’indicazione alla terapia, occorre valutare l’esistenza ed il livello di danno epatico. Bisogna in particolare indagare e quantizzare il grado di necro-infiammazione e lo stadio di fibrosi. Ciò può essere fatto con metodi invasivi quali la biopsia epatica , ma recentemente stanno emergendo altri mezzi non invasivi quali l’elastografia epatica (ad es il Fibroscan), o l’elastosonografia, od ancora i marcatori sierologici di fibrosi (ad es. il fibrotest) .

I pazienti che presentano un danno epatico sono suscettibili di terapia. La prima terapia tentata è stata con la somministrazione di Interferone standard tre volte la settimana, con risultati deludenti (intorno al 13% di pazienti guariti), successivamente si è visto che l’associazione della ribavirina per os (peraltro senza conoscerne il meccanismo di azione) migliorava di molto la risposta alla terapia. L’ulteriore step è rappresentato dall’introduzone dell’Interferone pegilato (PegIFN) a somministrazione settimanale, che ha portato la percentuale di guarigione intorno al 50% complessivo. Infine nel 2011 è iniziata quella che è stata definita una nuova era nella terapia dell’epatite C:  gli antivirali ad azione diretta (DAA). Tali farmaci agiscono su varie fasi del ciclo replicativo dell’HCV. I primi due farmaci ad essere autorizzati sono stati il Boceprevir ed il Telaprevir entrambi attivi sulla polimerasi virale ed impiegati solo sull’HCV di genotipo 1. Questi farmaci hanno portato d un incremento di circa un terzo nelle percentuali di risposta ma al prezzo di importanti effetti collaterali (anemia, disgeusia , gravi episodi di rush cutaneo). La ricerca si è quindi orientata verso DAA con migliore profilo di sicurezza, attività su più genotipi dell’HCV e minor durata della terapia. Recentemente sono stati autorizzati due nuovi farmaci il Sofosbuvir ed Simeprevir (entrambi non ancora disponibili in Italia), tali DAA hanno il vantaggio di essere ben tollerati, di facile assunzione, di essere attivi su più genotipi del virus C, di richiedere un periodo breve di trattamento,  e di poter essere usati per alcuni genotipi in regimi terapeutici cosiddetti Interferon free. Sfortunatamente hanno un costo elevatissimo (circa 60.000 euro per 12 settimane di terapia). Molti altri farmaci sono in fase di sperimentazione più o meno avanzata con l’obiettivo di arrivare ad una terapia dell’epatite C che sia solo orale, senza interferone,sicura, scevra da gravi effetti collaterali, funzioni su tutti i genotipi, sia di breve durata e curativa.

Possiamo quindi affermare che le nuove terapie per l’epatite C, lasciano sperare che nei Paesi sviluppati si arriverà a contenere e forse eradicare la malattia. Purtroppo nei Paesi in via di sviluppo il problema è più complesso sia per le particolari modalità di trasmissione parenterale della malattia, che per l’insostenibile carico economico. Qui probabilmente il vaccino potrebbe costituire una soluzione, ma, le difficoltà sul piano della ricerca e la non favorevole prospettiva economica per le aziende farmaceutiche rendono tale opportunità molto difficile da realizzare.

L’U.O. di Malattie Infettive e del fegato, del Presidio ospedaliero di Vibo Valentia, presso la quale lavoro, è stata individuata dalla regione Calabria quale Centro per la prescrizione dei nuovi farmaci antivirali, insieme ad altri 4 centri distribuiti sul territorio regionale.

Storie di Epatite C: Il Medico di Medicina Generale Dr MelleaEpidemiologia dell'Epatite C in Vibo Valentia

Il Medico di Medicina Generale Dr Francesco Mellea Vibo Valentia

Epidemiologia dell'Epatite C in Vibo Valentia

Difficile valutare con precisione la  prevalenza dell’epatite C a livello internazionale e nazionale. Dati provenienti da fonti autorevoli come OMS e review pubblicate su Hepatology o dati presenti nelle linee guida della EASL (Società Europea per lo studio del Fegato) indicano esservi nel mondo da 130 milioni di infetti a 180 milioni con una variabilità tra i vari studi del 30%.

Le linee guida europee fissano esservi il 2,35% di pazienti affetti da epatite C nella popolazione europea ma con una ampia variabilità tra le varie nazioni e all'interno di esse. In Italia secondo uno del CEIS la popolazione infettata dal virus sarebbe del 2% con il coinvolgimento di un milione e duecentomila persone. Tale cifra è solamente stimata ed estrapolata da altri contesti e per la grande variabilità interzonale non necessariamente attendibile. In effetti esistono in italia 211.000 pazienti riconosciuti affetti di Epatite C e 11.800 in trattamento farmacologico.

Mancano dati consistenti sulla popolazione calabra e di Vibo Valentia. Dati sporadici raccolti in alcune enclave selezionate indicano esservi fino al 7,5% di infetti che non corrispondono alla percezione che i Medici di Medicina Generale hanno.

Dodici Medici di famiglia (Borello  Burello  Buggè  Cammarota Contartese D'Amico D'Urzo  Grillo Satriani  Soriano  Spanarello  Mellea

) che lavorano attivamente su territorio hanno voluto mettere assieme i dati presenti nei loro database per valutare quale possa essere la prevalenza degli HCV positivi nell'ambito vibonese.

I dodici medici assistono 14614 assistiti a fronte di una popolazione residente di 33.118 persone e quindi il 44,13% della popolazione. Un dato sicuramente forte poiché coinvolge quasi la metà della popolazione e potrebbe in mancanza di dati ufficiali della ASP 204 essere utilizzato per una eventuale programmazione di spesa e di ottimizzazione dei servizi. La prevalenza della epatite C in Vibo Valentia è del 0,65%  con solo il 15,53% di pazienti sotto i 50 anni e con nessun nuovo caso registrato nel 2013.

Si sa come sia difficile statisticamente stimare il numero di pazienti con epatite C sul territorio sia perché la malattia decorre silente in oltre 80-90% dei soggetti e molti infettati in cui non si sono presentati sintomi di allarme sconoscono la loro situazione, sia per la guarigione spontanea a cui va incontro fino il 40% degli infettati, sia per l’impossibilità di scrinare tutta la popolazione. Tuttavia il numero di pazienti che i MMG sottopongono al test per la ricerca di anticorpi anti-HCV è elevato poiché per buona norma una elevazione delle transaminasi in due prelievi ci obbliga alla ricerca, i pazienti che fanno interventi chirurgici di ogni tipo sono sempre scrinati, le gravide sono sempre sottoposte al test così come i donatori di sangue, alcune categorie a rischio come chirurghi, odontoiatri, infermieri e collaboratori dei dentisti e dei medici sono sottoposti al test, i tossicodipendenti conosciuti sono sempre valutati con il test.

Il gruppo di 12 medici MMG vibonesi hanno calcolato che con questo tipo di approccio è stata valutata il 40% della popolazione.

In alcuni lavori pubblicati a livello nazionale sono riportati dati rilevati da cluster molto selezionati che indicano esservi nel sud fino al 7,5% di pazienti infetti. E’ evidente che proprio per la modalità di trasmissione del virus più frequente in alcuni paesi del sud e nella nostra provincia dove era frequente l’uso di siringhe e aghi non a perdere, possano esserci stati fenomeni epidemici esplosivi limitati all’ambito territoriale ma non dapertutto. Il limite di 1,62% è un limite teorico massimo di prevalenza che pensiamo non sia superabile in questo territorio e che un valore che sia attesti intorno all’1% sia più veritiero e compatibile con la nostra situazione sanitaria.

La maggior parte degli infetti, rispetto alla fonte di contagio, sono distribuite in  queste categorie

•      Esposizione accidentale (di addetti e non addetti alla Sanità)

•      Procedure in Sanità (trasfusioni, odontoiatria, interventi chirurgici, iniezioni intramuscolari effettuate nel passato con siringhe non a perdere)

•      Uso di droghe per via endovenosa

•      Trattamenti estetici (barbieri, estetisti, ecc)

E' interessante che nessun nuovo caso si sia verificato nell'anno 2013 in questa popolazione di 15 mila persone.

La mancanza di nuovi infetti nel 2013 nei 15.000 pazienti analizzati può essere spiegato con la bassa incidenza a  livello nazionale di 2-4 casi nuovi per milione di persone, con l'ottimizzazione dei servizi sanitari, la rigorosa e meticolosa sterilizzazione con cui gli odontoiatri curano il loro strumentario, la scomparsa delle siringhe e degli aghi riutilizzabili, l'uso di rasoi monouso da parte dei barbieri, la minore presenza sul territorio di tatuatori e scarificatori, e la minore presenza rispetto ai grandi centri della tossicodipendenza.