LE EMORRAGIE DIGESTIVE

In Letteratura viene stimata una loro incidenza pari a 150 nuovi ricoveri ospedalieri per anno ogni 100.000 abitanti. Tale incidenza è sovrapponibile a quanto riscontrato nel nostro territorio se sommiamo ai numeri della nostra casistica endoscopica d’urgenza (circa 100 per anno) il numero dei pazienti che vengono ricoverati per emorragia minore ed osservati endoscopicamente, in un secondo tempo, in elezione.

Schematicamente le emorragie digestive (ED) vengono classificate in “alte” e “basse”: sono comprese nelle prime tutte le emorragie aventi origine dall’esofago, stomaco e duodeno fino all’angolo duodeno digiunale (Treitz); le “basse” hanno origine da lesioni localizzate dal Treitz all’ano. A loro volta le ED alte vengono distinte in ”varicose” e “non varicose” secondo l’origine del sanguinamento: se da varici esofagee o gastriche, oppure da altre lesioni.

Generalmente le ED “alte” si presentano con un sanguinamento definito “alto” comprendente le seguenti manifestazioni anche contemporanee o in immediata successione: l’ematemesi cioè l’emissione con il meccanismo del vomito di sangue rutilante o rosso scuro; il vomito caffeano altro non è che l’emissione con il vomito di contenuto gastrico contaminato da sangue a tipo ”posa di caffè”; la melena e cioè l’emissione di feci formate, ma più spesso liquide o semiliquide, di colorito nero “piceo” e fetide.

Le ED “basse” si presentano con un sanguinamento definito “intermedio” o “basso”. L’”intermedio” comprende la melena e la ematochezia. Quest’ultima è l’ emissione di sangue rosso vivo o rosso vinoso misto a feci, emissione di coaguli o di diarrea francamente sanguinolenta.

Il sanguinamento ”basso” comprende la ematochezia, la proctorragia o rettorragia e cioè l’emissione di sangue rosso vivo non commisto alle feci ma localizzato al loro esterno, oppure l’ emissione di solo sangue rosso vivo, senza feci. La proctorragia ha comunque sempre origine da una lesione localizzata nei segmenti colici distali di sinistra e nel retto.

E’ purtroppo però vero che tale distinzione didattica non sempre corrisponde alla precisa localizzazione della sede di lesione causa di emorragia, in quanto le caratteristiche del sangue espulso con il vomito o con la defecazione possono essere modificate anche da altri fattori quali: la entità e la velocità con cui avviene l’ emorragia, ed il differente tempo di transito o di ristagno all’interno del lume dell’apparato digerente.

La positività del test del sangue occulto fecale (senza sangue visibile) si ha per sanguinamenti cronici o di modesta entità e non indica assolutamente la causa e la sede della perdita ematica.

Nel Triage delle ED alte non varicose vengono contemplati fattori “Predittori di Sanguinamento” e fattori “Predittori di Mortalità” . Pur senza entrare in particolari specialistici o squisitamente tecnici è possibile sottolineare i seguenti.

“Predittori di sanguinamento” di una ulcera sono: le dimensioni superiori ai 20 mm; la sede (quelle localizzate sulla piccola curva gastrica, alle pareti superiori ed inferiori del bulbo duodenale sono in stretta contiguità con vascolarizzazioni importanti, quindi a maggior rischio emorragico); la presenza, all’atto endoscopico diagnostico, di un attivo sanguinamento “a getto” od “a nappo”; la presenza sul fondo dell’ulcera di un vaso visibile non sanguinante; la presenza di un coagulo adeso alla base dell’ulcera.

“Predittori di mortalità” per un sanguinamento alto non varicoso sono: l’età avanzata del paziente; la presenza di comorbidità (valutate e schematizzate nella classificazione del rischio dell’American Society of Anesthesiology); la instabilità emodinamica, anche per comparsa di anemia acuta; la presenza di una ematemesi rosso vivo; ed infine la quantità di trasfusioni necessarie a mantenere il compenso emodinamico e correggere l’anemia acuta.

Fattori di rischio per le ED alte varicose (una emorragia da varici compare nel 20 % dei pazienti entro due anni dalla prima diagnosi e per questo tipo di emorragia è riportata, in Letteratura, una mortalità compresa fra il 10 ed il 20 %) sono: l’elevata pressione nel sistema portale; la grave compromissione del parenchima epatico (valutata e schematizzata nella classificazione di Child); la presenza di sanguinamento attivo al momento dell’atto endoscopico. In copresenza di questi fattori, o di maggiore gravità di essi, è possibile il fallimento della terapia endoscopica per: inarrestabilità del sanguinamento, ripresa a breve termine del sanguinamento stesso, morte del paziente.

Il Triage delle ED basse non trova, in Letteratura, una standardizzazione pari a quella delle ED alte. Si giudica grave un sanguinamento se: necessarie più di due unità di sangue per compensare l’anemizzazione; è evidente un calo del valore dell’emocromo superiore al 20 %; è rilevata una frequenza cardiaca superiore a 100 bpm; viene misurata una PA sistolica inferiore a 115 mm Hg; è riferita una lipotimia; persiste un sanguinamento durante le prime 4 ore di osservazione ed infine, ma non ultimo quale fattore aggravante, coesiste terapia con ASA o AO.

Nostro scopo però non è solamente quello di schematizzare le cause di ED o valutarne la gravità; anche e principalmente è quello di arrestare l’episodio emorragico onde evitare al paziente un trattamento più aggressivo e/o demolitivo quale quello chirurgico, o la morte.

Nella trattamento delle ED alte non varicose trova giusta collocazione la terapia medica di supporto: l’ infusione di soluzioni cristalloidi e colloidi per mantenere la stabilità del circolo; le trasfusioni per compensare l’anemia; la vit. K in caso di anticoagulazione farmacologia. La terapia medica specifica è oggi costituita dalla somministrazione di IPP ev, in infusione continua, o in boli di 40 mg ogni 8 – 6 ore. Quando l’esofagogastroduodenoscopia ? Sicuramente entro 24 ore dalla comparsa dell’episodio emorragico e comunque a condizioni emodinamiche soddisfacenti anche perché ristabilite.

Nel trattamento delle ED alte varicose trova sempre giusta collocazione la terapia medica di supporto così come dianzi descritta; la terapia medica specifica si avvale dell’uso di antibiotici somministrati per via parenterale (il cirrotico frequentemente va incontro a sepsi anche letale dopo un evento emorragico); e di farmaci vasoattivi quali la terlipressina, la somatostatina e l’octeotride, i quali riducendo il valore pressorio nel territorio splancnico riducono la portata ematica nelle varici e da qui l’emorragia. Quando l’esofagogastroduodenoscopia ? Sicuramente non appena vengono ristabilite condizioni emodinamiche soddisfacenti e comunque entro 12 ore.

Nel trattamento delle ED basse trova ampia collocazione la terapia medica, anche supportata dall’impiego dell’acido tranexamico per via parenterale, perché non esiste un timing condiviso sul momento dell’esecuzione dell’Endoscopia Digestiva. Alcuni Autori suggeriscono di effettuare una preparazione intestinale forzata nell’urgenza (anche attraverso sondino naso-gastrico) e l’esecuzione di colonscopia in corso di emorragia; altri praticano terapia medica in attesa dello stop dell’episodio emorragico per poi praticare la colonscopia in elezione. Noi preferiamo questo secondo atteggiamento seppure alcune rare volte, per emorragie imponenti, abbiamo eseguito la colonscopia in urgenza, senza ricorrere alla preliminare preparazione intestinale.

Volendo elencare le cause di ED, e ricordando sempre la classificazione in “alte” e “basse” possiamo dire che fra le prime, in ordine decrescente per incidenza percentuale, vi sono: l’ulcera duodenale, la gastrite erosiva, l’ulcera gastrica, le varici esofagee o esofago-gastriche, la duodenite erosiva, le neoplasie dell’esofago e dello stomaco. Nelle seconde, nello stesso ordine, vi sono: la diverticolosi colica, le angiodisplasie del colon, le neoplasie benigne e maligne del colon, le malattie infiammatorie croniche intestinali, le coliti post-irradiazione ed infettive, le emorroidi e ragadi anali, le emorragie post-polipectomia endoscopica e post-operatorie. Una lesione particolare, causa di ED alta o bassa perché riscontrabile in qualsiasi segmento dell’apparato digerente, è la “lesione di Dieulafoy”: questa è una anomalia vascolare (arteriola della sottomucosa che affiora alla mucosa lacerandosi) che causa un improvviso ed importante sanguinamento. La peculiarità negativa di questa lesione è la sua irriconoscibilità se non viene identificata in corso di sanguinamento attivo; pertanto in caso di arresto spontaneo (non raro ma spesso recidivante) del sanguinamento si potrebbe avere una endoscopia positiva per presenza di sangue in cavità ma negativa circa la causa.

Ebbene, qual’e il ruolo dell’Endoscopia Digestiva nel management delle ED? Fino qualche tempo fa, non molto lontano, l’endoscopia aveva un ruolo puramente diagnostico e spesso veniva praticata ad avvenuto arresto dell’emorragia, finalizzata al solo riconoscimento della causa. Oggi no! Si intuisce da quanto è stato detto in precedenza a proposito del trattamento dell’ED. L’endoscopia digestiva, nell’emorragia digestiva, ha un ruolo squisitamente terapeutico: riconosciuta la causa di emorragia bisogna che questa sia arrestata. E perciò parliamo di Emostasi Endoscopica.

Quali le tecniche di Emostasi Endoscopica ? ben codificate, esse sono 4: la iniettiva, la termica, la topica e la meccanica.

La tecnica iniettiva si avvale dell’impiego dell’ago da iniezione, questo accessorio è un lungo ago che percorre il canale operativo dell’endoscopio per fuoriuscire all’estremità distale dell’endoscopio stesso. Attraverso questo si possono iniettare intorno alla lesione sanguinante o nel contesto di essa alcuni farmaci. L’adrenalina diluita iniettata in sede perilesionale (ulcera ad esempio) ha un duplice effetto: realizza l’ emostasi per compressione vascolare ma anche farmacologicamente per indotta vasocostrizione arteriolare. Il polidocanolo (atossisclerolo) iniettato nel contesto vascolare e/o perivascolare di una lesione (varice esofagea, ulcera) ha anch’esso effetto compressivo, per sclerosi dei tessuti perivascolari, ma anche obliterativo, sempre per sclerosi, quando iniettato nel lume vascolare. Allo stesso modo agisce il cianoacrilato, il quale iniettato all’interno del vaso della lesione (varice fondo gastrico ad esempio) ne produce la obliterazione solidificando “a stampo”nel lume vascolare.

La terapia termica utilizza l’energia elettrica di coagulazione prodotta da particolari elettrobisturi e viene veicolata da sonde di conduzione che fuoriescono, attraversando il canale operativo, dall’estremità distale dell’endoscopio stesso. Il contatto dell’apice della sonda bipolare, che emette la corrente, con il vaso della lesione (vaso visibile su fondo d’ulcera ad esempio) ne provoca l’obliterazione coagulativa. Negli elettrobisturi di ultima generazione la corrente di coagulazione viene veicolata dal gas argon, sempre mediante tipi di sonde. Quest’ultima tecnica coagulativa, definita Argon Plasma Coagulation, offre il vantaggio dell’assenza di contatto fra sonda e vaso. In pratica il gas argon viene “spruzzato”, e con esso la corrente, sulla lesione provocando coagulazione dei vasi e dei tessuti. Questa tecnica ha praticamente annullato il rischio performativo viscerale presente nelle tecniche da contatto precedentemente impiegate.

La terapia topica, della quale non abbiamo esperienza, consiste nello “spruzzare” colla di fibrina o spray di trombina sulla lesione (fondo d’ulcera ad esempio) al fine di ottenere una emostasi per coagulazione biochimica.

La terapia meccanica fa uso di particolari accessori (clips, band ligator, endoloops) che realizzano l’emostasi con effetto meccanico. Le clips, paragonabili sommariamente alle gaffette utilizzate per spillare dei fogli, vengono fatte scivolare chiuse, alloggiate all’interno di un catetere, dentro il canale operativo dell’endoscopio. Una volta fuoriuscite dall’estremità distale dell’endoscopio vengono aperte come le chele di un granchio e successivamente serrate per chiudere meccanicamente il vaso sanguinante (lesione di Dieulafoy ad esempio). Più complessa è la descrizione di un band ligator e del suo funzionamento: si tratta di una serie di piccoli elastici circolari impilati su un piccolo cilindro che viene a sua volta adattato sull’estremità distale dell’endoscopio. Questi elastici sono manovrabili per mezzo di un cavetto di acciaio che scorre nel canale operativo dell’endoscopio, collegato a sua volta ad una manopola di rilascio innestata sulla parte prossimale del canale operativo. La suzione della lesione sanguinante (varice esofagea abitualmente) all’interno del cilindro ed il rilascio dell’elastico alla base del vaso risucchiato consentono l’emostasi con un meccanismo di strozzamento e quindi di obliterazione del vaso. L’endoloop non è altro che un piccolo cappio che viene introdotto, chiuso all’interno di un piccolo catetere nel canale operativo dell’endoscopio, una volta fuoriuscito dall’estremità distale dell’endoscopio viene disteso, posizionato a circondare la lesione sanguinante (peduncolo di un polipo classicamente), quindi serrato ed infine rilasciato dal catetere. Anche questo accessorio realizza l’emostasi per strangolamento e quindi obliterazione del vaso sanguinante.

La tecniche di emostasi endoscopica possono essere impiegate singolarmente, o in combinazione, nel trattamento di una lesione sanguinante. In Letteratura viene riconosciuto un ottimale effetto emostatico alle tecniche termiche e meccaniche usate singolarmente, in minor misura a quelle iniettive. L’efficacia delle tecniche iniettive viene esaltata dalla combinazione di queste con le tecniche termiche e meccaniche.

 

Dott. Antonio Chirico

Endoscopia Digestiva Diagnostica e Chirurgica - Azienda Sanitaria Provinciale Vibo Valentia

I Medici di Famiglia Calabresi guidati da Antonino Pio D'Ingianna vincono con il progetto C.A.P.I.R.E. il concorso di idee sulla aderenza terapeutica

I Medici di Famiglia e il Territorio: Implementare corretti stili di vita

Conoscere lo stile di vita dei cittadini è il primo passo per una programmazione mirata ed efficace nella prevenzione delle malattie e nel miglioramento della salute intesa secondo la definizione OMS  “La salute è uno stato di completo benessere fisico, mentale e sociale e non semplicemente l’assenza di malattia e di infermità”.

E' in questa ottica che  va visto quanto concordato tra Giacomo Milillo segretario nazionale dei Medici di famiglia FIMMG e Ignazio Marino sindaco di Roma.

E' stato firmato un protocollo di intesa in cui i medici di famiglia si rendono disponibili per una azione di identificazione degli stili di vita inappropriati e l'indirizzamento verso la giusta direzione.

E' stato detto "Occorre stimolare con azioni concrete i corretti stili di vita da parte dei cittadini come elemento fondamentale sia di prevenzione che come strumento di politica economica. I Medici di Medicina Generale sono  un partner privilegiato per riuscire ad arrivare a promuovere tutto ciò che riguarda gli stili di vita da somministrare come si fa con un farmaco."

 "Il mestiere e la missione dei medici di famiglia sono centrali nel nostro sistema sanitario – ha detto Marino – Per chi come noi ha compiti amministrativi e' molto importante il rapporto con loro, che sono i principali attori della salute dei cittadini non solo per quanto riguarda la cura delle malattie ma anche per la prevenzione e nell'aiutare la diffusione della cultura della qualita' della vita e del benessere, il che e' particolarmente importante nelle metropoli"

Giacomo Milillo ha rimarcato che "noi medici di Medicina Generale ci consideriamo mediatori culturali nel campo della salute per far avvicinare i cittadini ai valori della prevenzione. La scienza medica ha dato un grande contributo ma il lavoro e le abitudini sono indicatori determinanti per la qualita' e la durata della vita, ecco il perche' siamo felicissimi di supportare questa iniziativa con la città di Roma che speriamo si diffonda in tutta Italia".

La salute si tutela anche attraverso strumenti di incontro tra la gestione di una grande città come Roma e la capillare attività dei Medici di Famiglia che più di ogni altro raccolgono informazioni su alimentazione, attività fisica, alterazione della salute connessa all'ambiente, abitudini improprie come il fumo di tabacco  e sono in grado di informare sia i pazienti che accedono all'ambulatorio medico ma anche tutta la popolazione attraverso una azione mirata di educazione sanitaria.

Nella Foto Antonio Pio D'Ingianna  Medico di Medicina Generale di Altomonte e l’assessore alla Qualità della vita, sport e benessere, Luca Pancalli.

CHIRURGIA PERCUTANEA DEL PIEDEUna tecnica che risolve senza perdita di giorni lavorativi

È una tecnica chirurgica rivoluzionaria che grazie alla sua scarsa invasività si sta rapidamente diffondendo nell'ambito della chirurgia del piede, sostituendo sempre di più le tecniche tradizionali a cielo aperto, anche in virtù dei risultati sbalorditivi e per la rapidità di esecuzione.

Inventata negli anni '90 da Stephen Isham, fondatore dell'Academy of AmbulatoryFoot and Anklesurgery, e denominata M.I.S. (Mini Invasive Surgery), è stata portata in Europa e sviluppata dallo spagnolo Mariano De Prado.

Gli interventi si eseguono in anestesia loco-regionale, ovvero mediante piccole dosi di anestetico locale alla caviglia ed al piede. La durata media è compresa tra i dieci e i venti minuti. Le correzioni ossee e dei tessuti molli avvengono con strumentario dedicato attraverso incisioni talmente piccole che spesso è percepita dagli stessi pazienti la sensazione di essere stati operati con un laser. Non s’impiantano mezzi di sintesi interni né esterni; è un bendaggio morbido a proteggere il piede per circa un mese. La ripresa della deambulazione è immediata, con un sandalo a suola piatta e carico completo. Il dolore post operatorio è di solito ridotto a una sensazione di fastidio ed è facilmente controllabile con i comuni analgesici.

Tale metodica permette la correzione dell'alluce valgo, di tutte le deformità dell'avampiede (dito a martello, metatarsalgie, deformità del 5º dito) e di molte altre patologie del piede (sperone calcaneare, ecc.) mediante l'uso di piccole frese, simili a quelle odontoiatriche, che attraverso un piccolo forellino della cute raggiungono l'osso consentendo resezioni scheletriche ed osteotomie di riallineamento.

Un altro vantaggio di questa tecnica è l'assenza di pneumoischemia: al contrario della chirurgia aperta non viene usato il laccio emostatico alla coscia o alla caviglia per evitare l'afflusso di sangue nel campo operatorio; non usando il laccio, evitiamo danni ai tessuti e soprattutto all'apparato linfo-venoso, il che riduce l'edema post-operatorio ed il pericolo di tromboflebiti.

L'insieme dei succitati vantaggi della tecnica percutanea la rende particolarmente gradita ai pazienti, e la connota in alcuni casi come un superamento delle tecniche tradizionali a cielo aperto, che comunque continuano ad avere una loro applicazione. Infatti siamo convinti che le tecniche percutanee non possono e non devono essere usate indifferentemente in tutte le patologie e in tutti i pazienti, ma solo quando danno vantaggi effettivi: in alcuni casi sono ancora preferibili le tecniche a cielo aperto, effettuate possibilmente mediante incisioni di dimensioni ridotte (tecniche mini-invasive ma non percutanee).

Dr. Giuseppe Restuccia

Nascerà una Unità Complessa di Cure Primarie(UCCP) oppure una Aggregazione Funzionale Territoriale (AFT)anche a Vibo Valentia? Studio "G Moscati" lo spera!

Il futuro della Medicina Generale sarà nell'aggregazione dei medici e nel miglioramento dell'offerta di servizi che i Medici di Medicina Generale potranno erogare alla popolazione. 
In questa ottica sei Medici di Medicina Generale di Vibo Valentia Franco Mellea, Nuccio Grillo, Gerardo D'Urzo, Nunzio D'Amico, Tonino Contartese e Giusi Borello hanno oggi inaugurato la loro nuova sede nella Città di Vibo in via De Maria 46. 
Lo Studio Medico è intitolato a Giuseppe Moscati, laico, santo e medico. Il nome è una indicazione del metodo che i medici del gruppo vogliono seguire nell'approccio al paziente sofferente e a tutta la loro popolazione assistita che è di vicinanza, sintonia e condivisione dei bisogni. 
La sede di via De Maria è ampia e spaziosa ed è un investimento che il gruppo ha voluto affrontare in vista dei compiti che la Medicina Generale svolge e per quelli che li attendono. Oggi lo Studio G.Moscati è in grado di dare risposte 12 ore al giorno per 5 giorni la settimana ai bisogni dei loro assisti che in numero di 8.000 rappresentano la metà dei cittadini di Vibo città. Tra le otto e le venti dei giorni feriali qualsiasi assistito in carico a qualsiasi medico del gruppo riceve assistenza per la gestione dei problemi medici e per la risoluzione di urgenze da codice bianco. In questa forma aggregativa la figura del Medico di Famiglia viene fortemente valorizzata poiché accanto al "proprio medico" il paziente potrà trovare il "proprio gruppo" con medici che condividono la stessa visione della medicina, gli archivi informatici e la possibilità di connettersi con il medico del paziente attraverso mezzi di comunicazione all'avanguardia.
 Il gruppo G.Moscati si propone attraverso l'inaugurazione del nuovo studio di poter effettuare il passaggio da una assistenza dodici ore al dì(H12) a una assistenza ventiquattro ore(H24) al dì sette giorni su sette. Per questo il gruppo chiede la collaborazione della ASP sollecitandone la sensibilità per il miglioramento dell'assistenza alla popolazione. 
Il gruppo G.Moscati con l'assistenza H24 si propone tre ambiziosi obiettivi: 
1. Attivazione di una sala di codici bianchi con medico e infermiere presente h24. 
 2.Una medicina proattiva che non attende che il paziente vada dal medico ma è il medico che va ad individuare precocemente le patologie intervenendo in maniera attiva su diabete, ipertensione, bronchite cronica per migliorare l'aderenza alla terapia e la riduzione delle complicanze secondarie attraverso un continuo invito al controllo e una aderenza alle linee guida. Significa spendere un po' di più all'inizio per spendere molto meno in seguito. 
3. Un miglioramento dell'assistenza ai pazienti fragili, allettati, domiciliarizzati dotandoli anche di mezzi di teleassistenza e di supporto infermieristico. 
Il progetto H24 è stato presentato e gode dell'appoggio del presidente dell'Ordine dei Medici della provincia di Viboo Valentia e di molti sensibili funzionari ASP presenti all'inaugurazione. L'approvazione del progetto migliorerà la soddisfazione dei pazienti e diminuirà l'ingorgo insostenibile dei Pronto Soccorso.

Storie di Epatite C:Il Radiologo Ecografista Dr BaldariIl contributo dell'ecografia nelle epatiti croniche

Storie di Epatite C:L'Odontoiatra Rita TodaroZero germi nello studio odontoiatrico

L'epatite c è una patologia con la quale l'odontoiatra si confronta tutti i giorni. Spesso ignora che il paziente che sta trattando ne sia affetto come, del resto, il paziente stesso.

Essendo dunque una patologia subdola facilmente trasmissibile, l'unica arma che rimane all'operatore è quella della prevenzione, da attuare a tappeto durante tutte le proprie manovre e per tutti i pazienti allo stesso modo. Rigidi protocolli vanno attuati sia per la suddivisione dei locali che per le procedure di pulizia e disinfezione degli stessi. Per quel che concerne l'accoglienza del paziente e le procedure di preparazione della strumentazione fissa indispensabile risulta l'utilizzo di materiali monouso: bicchieri, tovaglioli, bavette, teli sterili e non (questo dipende dall'intervento da effettuare), copri poltrona in tessuto non tessuto, copricordoni, coprimanipoli, vassoi. Tutte le superfici estese e, dunque, non sterilizzabili (soprattuto ripiani che comunque vengono sempre coperte da teli o vassoi monouso), vengono rigorosamente disinfettate con disinfettanti o associazioni di disinfettanti fortemente efficaci e a largo spettro. Persino la pulizia e la disinfezione di pareti e pavimenti viene svolta quotidianamente. Le aree che sono preposte all'accoglienza preoperatoria del paziente (sale d'attesa e studio privato del professionista) vengono comunque sottoposte ad una pulizia accurata e quotidiana, anche se i protocolli prevedono un intervento igienico solo settimanale.  

Un capitolo a parte riguarda la strumentazione sterilizzabile. Gli stumenti di utilizzo odontoiatrico sono per il 95% molto invasivi e dunque è obbligatoria la sterilizzazione.

I protocolli prevedono:

-DECONTAMINAZIONE procedura che prevede l'utilizzo di disinfettanti enzimatici + ultrasuoni per l'eliminazione dello sporco grossolano e un parziale abbattimento della contaminazione batterica

-DETERSIONE spazzolamento dello strumentario e asciugatura con carta assorbente

-IMBUSTAMENTO con l'utilizzo di buste rivelatrici di sterilizzazione avvenuta + apposita sigillatrice

-STERILIZZAZIONE 1 atm = 121°C per 15 minuti oppure 2 atm = 134°C per 4 minuti; ovvero vapore sotto pressione servendosi dell'utilizzo dell'autoclave di classe B munita di pompa frazionata

-STERILIZZAZIONE CHIMICA CON GLUTARALDEIDE 10 ore di immersione, da riservare a materiali non sterilizzabili al calore.Tossica, richiede precauzioni particolari.

Da non sottovalutare la conservazione del materiale sterilizzato: lontano da umidità e fonti di calore. 

L'attenzione dell'odontoiatra è sempre molto alta e l'accuratezza con cui il professionista forma il personale di cui decide di avvalersi rendono la poltrona del dentista non più luogo di contagio, ma mezzo di prevenzione di alto livello e luogo di grande ausilio al Sistema Sanitario nazionale.

Storie di Epatite C:Il Virologo e Patologo Dr MaioloVirologia dell'Epatite C

Storie di Epatite C: Storie di medicina da raccontare

Al  workshop organizzato da Accademia Galenica OMCeO di Vibo Valentia sulla Epatite C hanno preso parte molti relatori con un bel pubblico di medici attenti e interessati.

L’epatite C esprime una problematica medica e di programmazione sanitaria di grande attualità sia per i danni diretti alla salute che il virus dell’epatite C provoca ma anche per la portata economica che determina per la perdita di ore lavorative, per il costo di esami, per i ricoveri e il trapianto di fegato e come costo emergente per i trattamenti assai costosi dell’ultima generazione di farmaci DAA come telaprevir e boceprevir oltre all'interferone e alla ribavirina.

Hanno relazionato: (clicca sul link per leggere l'abstract)

Il Medico di Medicina Generale Dr Francesco Mellea 
L'infettivologo Dr Michele Brogna
Il Virologo Patologo Dr Vincenzo Maiolo
L'Anatomopatologo Dr Sergio Pacetti
Il Radiologo Ecografista Dr Sandro Baldari
L'Odontoiatra Dr.ssa  Rita Todaro
L'Igienista Dr.ssa Antonella Giordano

Il Ceis di Roma ha stimato che i costi di un paziente con cirrosi scompensata è di 4566 E., di un trapianto di fegato è di 80.200 E. e che il costo sanitario annuo per tutti i soggetti con Epatite C è di 527 milioni di E.

In Italia il 70% dei pazienti affetti da epatocarcinoma sono positivi all'HCVab. 

Muoiono per Epatocarcinoma

6 uomini ogni 100.000 abitanti

Muoiono per epatocarcinoma

1-2 donne ogni 100.000 abitanti

Storie di Epatite C: L'Igienista Dr.ssa Giordano La prevenzione possibile delle epatiti oggi

Dott.ssa Antonella Giordano

EPATITI: quale prevenzione possibile oggi?

La prevenzione vaccinale si è rivelata efficace a modificare radicalmente l’epidemiologia dell’Epatite B nel nostro paese, intervenendo efficacemente nella patogenesi delle epatiti croniche da HBV. L’Italia ha avuto il primato dell’introduzione della vaccinazione anti-Epatite B con la legge 165/91 che ne ha disciplinato la somministrazione secondo una strategia che abbinava la vaccinazione dei nuovi nati, la vaccinazione degli adolescenti a partire dai nati del 1978 e dei soggetti a rischio. Successivamente gli enti sanitari internazionali hanno raccomandato e promosso l’introduzione di tale vaccinazione in quasi tutti i paesi del mondo.

Altra prevenzione efficace è la vaccinazione contro l’Epatite A destinata a soggetti a rischio, viaggiatori e figli d’immigrati che si recano nei paesi d’origine.

L’Epatite C  rappresenta un grave problema sanitario per la facile evoluzione in epatite cronica,che è la maggiore causa di cirrosi, epatocarcinoma, insufficienza epatica. La realizzazione di un vaccino efficace sarebbe l’unico strumento per eradicare  l’infezione  e ridurne l’impatto in termini di sofferenza umane ed elevati  costi sanitari, particolarmente nei paesi  in via di sviluppo, che non dispongono delle risorse economiche necessarie per garantire ai pazienti affetti da tale grave patologia, l’accesso a cure efficaci.

Dalla scoperta dell’HCV è iniziata la ricerca per la realizzazione di un vaccino, ma ancora oggi molteplici  caratteristiche del virus  ostacolano la produzione di un vaccino sicuro ed efficace:

7 genotipi virali di cui soltanto il 30% della sequenza nucleotidica è  nota

 variabilità dei recettori di membrana per  Ab neutralizzanti

mutabilità del genoma  per errori della RNA-polimerasi

 risoluzione naturale  dell’infezione  NON conferisce immunità permanente

infezione primaria si risolve spontaneamente nel 30% dei casi, cronicizza nel restante 70%

infezione primaria ha effetto protettivo  su re-infezione:

re-infezione si risolve spontaneamente nell’80% dei casi     (studi su scimpanzè)

Studi sperimentali su modelli animali (topi e scimpanzé) hanno individuato 2 possibili tipologie di vaccini, già in fase di sperimentazione su volontari umani sani:

1)  vaccino Chiron a sub unità, prodotto con glicoproteine di membrana E1/E2, che stimolano la produzione di anticorpi neutralizzanti cross-reagenti con i maggiori  genotipi di HCV. Tale sperimentazione si è arrestata allo stadio di progettazione degli studi di fase II.

2) vaccino Okarios che utilizza  2 Adenovirus ricombinanti(Ad6(h)e ChAd3 (scimpanzè) come vettore di glicoproteine NS genotipo 1B. Stimola risposta T cell CD4 + CD8 nei confronti di genotipo  1A e 3A. Sono in corso studi di fase II su volontari sani che fanno uso di droghe per via endovenosa ed iI risultati sono previsti  per il 2015/2016

Persiste ancora la difficoltà di : definire quale sia  un chiaro correlato di protezione (livello protettivo degli anticorpi prodotti);  realizzare trials clinici che  superino il  rischio connesso all’arruolamento di individui sani, ma che siano  efficaci  nel realizzare  misure di prevenzione per malattie croniche. Gli ulteriori trials dovranno inoltre verificare il ruolo protettivo e/o terapeutico del vaccino  in individui affetti  da HCV.                           Una volta disponibile un vaccino sicuro ed efficace, considerato l’alto costo delle attuali terapie con i moderni  farmaci  DAA, gli studi di costo-efficacia consentiranno di  valutarne  le modalità più appropriate di utilizzo, ai fini della prevenzione individuale e/o  collettiva.

Storie di Epatite C:L'Anatomopatologo Dr Pacetti Il ruolo dell'anatomopatologo nel danno da Epatite C

Dr Sergio Pacetti Anatomopatologo

Quale ruolo per l'anatomopatologo nel danno da Epatite C

Il ruolo del Patologo nell'ambito della diagnostica dell'epatite, si è molto ridimensionato a seguito dell'avvento di indagini sierologiche ( fibro test ) e strumentali ( fibroscan ) capaci di fornire all'Epatologo informazioni molto attendibili circa il grado di sviluppo della fibrosi nel contesto del parenchima epatico. La fibrosi e cioè la produzione di matrice extracellulare densa e quindi di fibre collagene, è l'evento che più interferisce con la funzione di quest'organo in quanto capace di sovvertirne totalmente la struttura del lobulo epatico. La fibrogenesi è da intendersi come un processo attivo, conseguenza dell' innescarsi di una sequenza di eventi che porta alla trasformazione delle cellule stellate perisinusoidali a cambiare forma, funzione e fenotipo, trasformandosi quindi da cellule epiteliali deputate ad immagazzinare vitamina A a cellule mesenchimali a fenotipo miofibroblastico che inizieranno a cambiare forma,a moltiplicarsi, a produrre matrice extracellulare e nel contempo aumenteranno l'espressione degli enzimi deputati ad inibire la degradazione delle proteine che compongono la matrice extracellulare.

La principale conseguenza nel fegato sarà l'alterazione dell' anatomia dello spazio di Disse con conseguente perdita della fenestratura del sinusoide epatico e quindi il mancato scambio di soluti tra sangue ed epatociti. Il progredire della fibrogenesi porterà allo sviluppo della cirrosi con conseguente gravissima compromissione della funzionalità epatica ed aumentato rischio di sviluppare patologie neoplastiche.

Storie di Epatite C:L'Infettivologo Dr BrognaL'Epatite da virus C

Dott. Michele Brogna U.O. di Malattie infettive e del fegato  P.O. di Vibo Valentia

L’Epatite da virus C- l’infettivologo

Il virus dell’Epatite C (HCV), è stato scoperto, nel 1989 da Choo, Houghton e collaboratori, dopo lunghi, laboriosi ed ingegnose ricerche che miravano a caratterizzare il virus dell’epatite non-A nonB.

Da allora molta strada è stata percorsa sul piano, virologico, diagnostico e, terapeutico.

L’epatite rappresenta una delle cause più frequenti di malattia di fegato in tutto il mondo. Circa il 20% dei soggetti che contraggono un’infezione con il virus dell’epatite C  va incontro ad  una malattia cronica di fegato, che può arrivare alla cirrosi epatica, ed alle sue temibili complicanze quale l’epatocarcinoma.

La diagnosi di laboratorio è basata sulla ricerca dell’HCV ab e, nei soggetti positivi, dell’HCV RNA, e sugli esami di funzionalità epatica. Successivamente, per verificare l’indicazione alla terapia, occorre valutare l’esistenza ed il livello di danno epatico. Bisogna in particolare indagare e quantizzare il grado di necro-infiammazione e lo stadio di fibrosi. Ciò può essere fatto con metodi invasivi quali la biopsia epatica , ma recentemente stanno emergendo altri mezzi non invasivi quali l’elastografia epatica (ad es il Fibroscan), o l’elastosonografia, od ancora i marcatori sierologici di fibrosi (ad es. il fibrotest) .

I pazienti che presentano un danno epatico sono suscettibili di terapia. La prima terapia tentata è stata con la somministrazione di Interferone standard tre volte la settimana, con risultati deludenti (intorno al 13% di pazienti guariti), successivamente si è visto che l’associazione della ribavirina per os (peraltro senza conoscerne il meccanismo di azione) migliorava di molto la risposta alla terapia. L’ulteriore step è rappresentato dall’introduzone dell’Interferone pegilato (PegIFN) a somministrazione settimanale, che ha portato la percentuale di guarigione intorno al 50% complessivo. Infine nel 2011 è iniziata quella che è stata definita una nuova era nella terapia dell’epatite C:  gli antivirali ad azione diretta (DAA). Tali farmaci agiscono su varie fasi del ciclo replicativo dell’HCV. I primi due farmaci ad essere autorizzati sono stati il Boceprevir ed il Telaprevir entrambi attivi sulla polimerasi virale ed impiegati solo sull’HCV di genotipo 1. Questi farmaci hanno portato d un incremento di circa un terzo nelle percentuali di risposta ma al prezzo di importanti effetti collaterali (anemia, disgeusia , gravi episodi di rush cutaneo). La ricerca si è quindi orientata verso DAA con migliore profilo di sicurezza, attività su più genotipi dell’HCV e minor durata della terapia. Recentemente sono stati autorizzati due nuovi farmaci il Sofosbuvir ed Simeprevir (entrambi non ancora disponibili in Italia), tali DAA hanno il vantaggio di essere ben tollerati, di facile assunzione, di essere attivi su più genotipi del virus C, di richiedere un periodo breve di trattamento,  e di poter essere usati per alcuni genotipi in regimi terapeutici cosiddetti Interferon free. Sfortunatamente hanno un costo elevatissimo (circa 60.000 euro per 12 settimane di terapia). Molti altri farmaci sono in fase di sperimentazione più o meno avanzata con l’obiettivo di arrivare ad una terapia dell’epatite C che sia solo orale, senza interferone,sicura, scevra da gravi effetti collaterali, funzioni su tutti i genotipi, sia di breve durata e curativa.

Possiamo quindi affermare che le nuove terapie per l’epatite C, lasciano sperare che nei Paesi sviluppati si arriverà a contenere e forse eradicare la malattia. Purtroppo nei Paesi in via di sviluppo il problema è più complesso sia per le particolari modalità di trasmissione parenterale della malattia, che per l’insostenibile carico economico. Qui probabilmente il vaccino potrebbe costituire una soluzione, ma, le difficoltà sul piano della ricerca e la non favorevole prospettiva economica per le aziende farmaceutiche rendono tale opportunità molto difficile da realizzare.

L’U.O. di Malattie Infettive e del fegato, del Presidio ospedaliero di Vibo Valentia, presso la quale lavoro, è stata individuata dalla regione Calabria quale Centro per la prescrizione dei nuovi farmaci antivirali, insieme ad altri 4 centri distribuiti sul territorio regionale.

Storie di Epatite C: Il Medico di Medicina Generale Dr MelleaEpidemiologia dell'Epatite C in Vibo Valentia

Il Medico di Medicina Generale Dr Francesco Mellea Vibo Valentia

Epidemiologia dell'Epatite C in Vibo Valentia

Difficile valutare con precisione la  prevalenza dell’epatite C a livello internazionale e nazionale. Dati provenienti da fonti autorevoli come OMS e review pubblicate su Hepatology o dati presenti nelle linee guida della EASL (Società Europea per lo studio del Fegato) indicano esservi nel mondo da 130 milioni di infetti a 180 milioni con una variabilità tra i vari studi del 30%.

Le linee guida europee fissano esservi il 2,35% di pazienti affetti da epatite C nella popolazione europea ma con una ampia variabilità tra le varie nazioni e all'interno di esse. In Italia secondo uno del CEIS la popolazione infettata dal virus sarebbe del 2% con il coinvolgimento di un milione e duecentomila persone. Tale cifra è solamente stimata ed estrapolata da altri contesti e per la grande variabilità interzonale non necessariamente attendibile. In effetti esistono in italia 211.000 pazienti riconosciuti affetti di Epatite C e 11.800 in trattamento farmacologico.

Mancano dati consistenti sulla popolazione calabra e di Vibo Valentia. Dati sporadici raccolti in alcune enclave selezionate indicano esservi fino al 7,5% di infetti che non corrispondono alla percezione che i Medici di Medicina Generale hanno.

Dodici Medici di famiglia (Borello  Burello  Buggè  Cammarota Contartese D'Amico D'Urzo  Grillo Satriani  Soriano  Spanarello  Mellea

) che lavorano attivamente su territorio hanno voluto mettere assieme i dati presenti nei loro database per valutare quale possa essere la prevalenza degli HCV positivi nell'ambito vibonese.

I dodici medici assistono 14614 assistiti a fronte di una popolazione residente di 33.118 persone e quindi il 44,13% della popolazione. Un dato sicuramente forte poiché coinvolge quasi la metà della popolazione e potrebbe in mancanza di dati ufficiali della ASP 204 essere utilizzato per una eventuale programmazione di spesa e di ottimizzazione dei servizi. La prevalenza della epatite C in Vibo Valentia è del 0,65%  con solo il 15,53% di pazienti sotto i 50 anni e con nessun nuovo caso registrato nel 2013.

Si sa come sia difficile statisticamente stimare il numero di pazienti con epatite C sul territorio sia perché la malattia decorre silente in oltre 80-90% dei soggetti e molti infettati in cui non si sono presentati sintomi di allarme sconoscono la loro situazione, sia per la guarigione spontanea a cui va incontro fino il 40% degli infettati, sia per l’impossibilità di scrinare tutta la popolazione. Tuttavia il numero di pazienti che i MMG sottopongono al test per la ricerca di anticorpi anti-HCV è elevato poiché per buona norma una elevazione delle transaminasi in due prelievi ci obbliga alla ricerca, i pazienti che fanno interventi chirurgici di ogni tipo sono sempre scrinati, le gravide sono sempre sottoposte al test così come i donatori di sangue, alcune categorie a rischio come chirurghi, odontoiatri, infermieri e collaboratori dei dentisti e dei medici sono sottoposti al test, i tossicodipendenti conosciuti sono sempre valutati con il test.

Il gruppo di 12 medici MMG vibonesi hanno calcolato che con questo tipo di approccio è stata valutata il 40% della popolazione.

In alcuni lavori pubblicati a livello nazionale sono riportati dati rilevati da cluster molto selezionati che indicano esservi nel sud fino al 7,5% di pazienti infetti. E’ evidente che proprio per la modalità di trasmissione del virus più frequente in alcuni paesi del sud e nella nostra provincia dove era frequente l’uso di siringhe e aghi non a perdere, possano esserci stati fenomeni epidemici esplosivi limitati all’ambito territoriale ma non dapertutto. Il limite di 1,62% è un limite teorico massimo di prevalenza che pensiamo non sia superabile in questo territorio e che un valore che sia attesti intorno all’1% sia più veritiero e compatibile con la nostra situazione sanitaria.

La maggior parte degli infetti, rispetto alla fonte di contagio, sono distribuite in  queste categorie

•      Esposizione accidentale (di addetti e non addetti alla Sanità)

•      Procedure in Sanità (trasfusioni, odontoiatria, interventi chirurgici, iniezioni intramuscolari effettuate nel passato con siringhe non a perdere)

•      Uso di droghe per via endovenosa

•      Trattamenti estetici (barbieri, estetisti, ecc)

E' interessante che nessun nuovo caso si sia verificato nell'anno 2013 in questa popolazione di 15 mila persone.

La mancanza di nuovi infetti nel 2013 nei 15.000 pazienti analizzati può essere spiegato con la bassa incidenza a  livello nazionale di 2-4 casi nuovi per milione di persone, con l'ottimizzazione dei servizi sanitari, la rigorosa e meticolosa sterilizzazione con cui gli odontoiatri curano il loro strumentario, la scomparsa delle siringhe e degli aghi riutilizzabili, l'uso di rasoi monouso da parte dei barbieri, la minore presenza sul territorio di tatuatori e scarificatori, e la minore presenza rispetto ai grandi centri della tossicodipendenza.

L'UCCP di Borgia è operativa Unità Complessa di Cure Primarie della Calabria

Il 15 maggio è diventata operativa la sesta Unità Complessa di Cure Primarie della Calabria: l'UCCP Borgia.

E' la più piccola delle UCCP, offre servizi a 6700 pazienti, l'80% degli adulti dei tre comuni dell'ambito: Borgia, Caraffa di Catanzaro e San Floro;

sono coinvolti 5 MMG, 3 MCA che affiancano i MMG per garantire l'ambulatorio dei "codici bianchi" e la cura dei "pazienti fragili", un geriatra, un cardiologo, un pneumologo, un chirurgo, due segretarie e due infermieri professionali. L'obiettivo è quello di migliorare l'assistenza sanitaria territoriale, ridurre i ricoveri ospedalieri ed il ricorso al Pronto Soccorso.

Il progetto UCCP è una sperimentazione per la Regione Calabria e l'Asp Catanzaro, quella di Borgia differisce rispetto alle altre UCCP in quanto ha la sede nel Polo Sanitario, pertanto, nella stessa struttura c'è anche il personale amministrativo dell'ASP con lo sportello CUP (Centro Unico Prenotazioni), sportello "scelte e revoche", rilascio esenzioni ticket, centro prelievi e vaccinazioni. Il Polo Sanitario è sede anche della Continuità Assistenziale Notturna e Festiva e degli ambulatori di Ginecologia, Diabetologia, Neurologia.

Per Borgia l'UCCP è una vera rivoluzione, per i medici ed il personale coinvolto, una grossa sfida che, pur presentando numerose criticità, permetterà una migliore assistenza sanitaria specie per i pazienti con patologie croniche e dei "pazienti fragili".

Il Coordinatore

Dr Antonio Scuteri

Il Medico di Famiglia nel post emergenza Il PASS nel sistema della Protezione Civile

Promossa dall'Instancabile Antonio Pio D'Ingianna il 4 e 5 aprile 2014 il Convegno e il corso su

"L'assistenza primaria nel post emergenza: Il Posto di Assistenza Socio-Sanitaria (P.A.S.S.) nel Sistema della Protezione Civile" è stato un vero successo.

Il sindacato nazionale FIMMG (Federazione Nazionale dei Medici di Medicina Generale) si è molto speso nella realizzazione dell'evento inviando sul campo i rappresentanti sia della SIMPeSV (Scuola Italiana di Medicina e Prevenzione e degli Stili di Vita) nella persona di Walter Marocco e Daniela Livarotti sia della AMFE(Associazione Medici di Famiglia per L'Emergenza) nella persona del suo Presidente Nazionale Domenico Barbati che ha tenuto il corso e la relazione del convegno.

Lo scopo del corso era quello di formare 15 Medici di Medicina Generale delle cinque province calabre da inviare nella concomitanza  di grandi emergenze a ricostruire, nelle 72 successive  all'evento calamitoso, l'organizzazione della Medicina Generale così vicina ed essenziale per il soddisfacimento dei bisogni sanitari della popolazione.  

Ad evento passato dopo che la Medicina dell'Emergenza ha svolto il suo compito, la popolazione non ospedalizzata resta senza i punti di riferimenti certi degli Ambulatori dei Medici di Famiglia capillarmente presenti in ogni città e frazione d'Italia.

I bisogni di salute delle persone che attraverso il MMG vengono convogliate alla soluzione sia con un immediato intervento, sia con la scelta di consulenze ed esami che portano alla soluzione del problema, possono essere ricostruite se i MMG si attivano nel corso dell'emergenza in maniera volontaristica e ordinata inserendosi nel sistema codificato Augustus della Protezione Civile.

I medici formati all'emergenza sono il primo nucleo dei formati a cui seguirà la formazione di tutti i Medici di Famiglia calabresi.

I Medici di Medicina Generale durante il Corso hanno approfondito le patologie più frequenti che in corso di grandi emergenze si presentano guidati dal responsabile ASP del 118 di Cosenza Riccardo Borselli che ha illustrato come nel soccorso delle prime ore sia fondamentale il triage con la capacità di individuare i pazienti che più si gioveranno del soccorso.

Daniela Livadiotti ha sottolineato come la capacità di rapportarsi con la popolazione che ha subito l'evento, attraverso un counselling adeguato, permette la comprensione dei bisogni e una più facile soluzioni alle problematica della persona che chiede aito medico.

Un particolare approfondimento è stato riservato da Walter Marocco alla Sindrome post-traumatica da stress, così frequente in chi ha subito un disastro, e ai disturbi psichiatrici e alimentari conseguenti all'evento dannoso.

Il convegno tenuto nell'auditorium dell'antico e fascinoso Convento Domenicano è stato presieduto dal Sottosegretario alla Protezione Civile per la Regione Calabria On. Giovanni Dima che ha sottolineato come compito fondamentale della PC non è solamente la gestione dell'emergenza ma anche e sopratutto una analisi accurata del territorio e di quella parte del territorio calabrese disastrato  da cattiva gestione territoriale che ha permesso la costruzione

impropria di case, ponti e strade in posti in cui non si doveva costruire e se lo doveva fare  avrebbe dovuto essere fatto in maniera adeguata e sicura. La prevenzione delle catastrofi passa anche attraverso una cultura di preservazione del territorio e non da una sua aggressione senza criteri.Dopo il saluto del Sindaco di Altomonte Giovanni Coppola e quello di Antonino Pio D'ingianna, Giovanni Rizzuto responsabile dell'Unità Operativa della Protezione Civile di Cosenza ha illustrato il Metodo Augustus e la sua implementazione nella legislazione regionale calabra. Domenico Barbati presidente della Associazione Medici di Famiglia per l'Emergenza ha sottolineato come sia necessaria l'opera di volontariato della Medicina di Famiglia e come questo sia il primo corso in assoluto  Italia per la formazione di MMG per l'emergenza e come la figura del Medico di Famiglia e il P.A.S.S. (Posto di Assistenza Socio-Sanitaro) siano stati inseriti nella complessa organizzazione della  Protezione Civile. Barbati ha spiegato come i medici formati dal corso avranno a disposizione un software di georefertazione in grado di segnalare i pazienti fragili che necessitano di continua assistenza e cure che l'evento calamitoso non deve interrompere. La georefertazione permette la localizzazione dei pazienti fragili e la loro individuazione all'interno delle case e delle strutture di accoglienza in modo che scatti per loro in automatico il soccorso e la presa in cura. Giacomo Milillo Segretario Nazionale FIMMG ha portato il suo saluto ribadendo la centralità del ruolo del Medico di Famiglia nella comunità.

La bellissima 
Madonna delle pere

conservata nel museo civico di Altomonte

opera di Paolo di Ciacio da Mileto

ascrivibile al 1460 dc.

Vari Sindaci hanno parlato poi dei Centri Operativi Comunali e Intercomunali e del valore aggiunto dell'inserimento della figura del MMG all'interno dell'operatività dei Piani Comunali di emergenza.