Pronte a partire sei UCCP nell’ASP di Catanzaro

Dopo una gestazione di nove mesi stanno per nascere sei UCCP (Unità Complesse di Cure Primarie) nell’ASP di Catanzaro. 

La Regione Calabria nella delibera 255 del 17 giugno 2011 aveva messo fra gli obiettivi del Piano Sanitario la riorganizzazione delle cure primarie e lo sviluppo della medicina associativa prevedendo, in via sperimentale, la costituzione delle unità di assistenza primaria. Nell’aprile 2013 l’Asp di Catanzaro recepiva tale delibera ed istituiva un gruppo di lavoro costituito dal direttore del distretto di Catanzaro 
Lido, dr Maurizio Rocca, dalla responsabile della Continuità Assistenziale dott.ssa Rosaria Grasso e dai rappresentanti sindacali dei MMG: dr Gennaro De Nardo (FIMMG), dr Maurizio Cipolla (Sumai), dr Ercole Mercuri (SMI) per definire i requisiti delle U.C.C.P. e la scheda economica relativa alla remunerazione (delibera 375 del 17/04/2013). La delibera specificava la volontà dell’ASP della prosecuzione dell’esperienza positiva già avviata dallo Studio Michelangelo di Lamezia Terme (responsabile dr Ercole Mercuri) e che i requisiti delle UCCP dovessero essere simili a quelli già utilizzate dallo Studio Michelangelo. 

Nel luglio veniva approvata la delibera 570 che specificava lo standard a cui dovevano attenersi le UCCP:

-sede unica (con possibilità di una sede periferica);

- due studi per le attività ordinarie, uno studio per gli ambulatori di patologia, uno studio per i codici bianchi/continuità assistenziale;

- dotazione tecnologica: oltre agli strumenti per lo standard di studio B è necessario poter disporre di un Elettrocardiografo, un Holter pressorio, 

uno Spirometro, un ecografo multidisciplinare e sistemi per garantire la telemedicina;

- collaboratori di studio per garantire almeno 8 ore al giorno da lunedì a venerdì;

- infermieri professionali per garantire 70 ore settimana o 168 ore a secondo del numero di pazienti afferenti all’UCCP.

Le UCCP devono prestare assistenza 24 ore al giorno; durante le ore diurne garantiscono il servizio i MMG ed i MCA, durante le ore notturne i MCA e il personale infermieristico.I MMG devono istituire degli ambulatori di patologia dedicati alla cura del Diabete, BPCO, Ipertensione arteriosa.

Nella sede dell’UCCP operano nelle ore diurne i MCA che collaborano con i MMG per i cosiddetti “codici bianchi” e gli specialisti ambulatoriali dell’ASP (cardiologi, pneumologi, geriatri e neurologi).

Gli obiettivi prioritari che devono perseguire le UCCP sono costituiti da:

- Riduzione degli accessi in P.S.;

- Riduzione dei ricoveri per riacutizzazione di patologie croniche (Diabete, BPCO, Ipertensione)

- Attivazione degli ambulatori dedicati alle suddette patologie croniche;

- Adesione ai progetti di prevenzione.

La remunerazione sarà costituita da una parte fissa pari al 70% calcolata in base alla differenza fra gli incentivi che percepiscono i medici e gli incentivi previsti per le UCCP in base ad una tabella concordata fra ASP e rappresentanti dei sindacali dei MMG ed una parte variabile, pari al 30% dell’intero importo, che verrà acquisita solo se verranno raggiunti gli obiettivi previsti.

Il 2 settembre veniva approvata la delibera 753 che approvava i progetti relativi alle UCCP di Catanzaro Città (coordinatore dr De Nardo), Catanzaro Lido (coordinatore dr Cipolla), Borgia (coordinatore dr Scuteri). 

Il 1° ottobre veniva approvata la delibera 760 che approvava anche i progetti delle UCCP di Soverato (dr Milano), del Reventino (dr Esposito) e calcolava la remunerazione all’UCCP “capofila” di Lamezia Terme (dr Mercuri).

Infine il 10 dicembre veniva approvata la delibera 933 che correggevaalcune criticità delle delibere precedenti e rimodulava il finanziamento degli “Obiettivi di Piano”. 

Le sei UCCP costituiscono un progetto ambizioso per l’ASP di Catanzaro: sono coinvolti 66 MMG, 25 MMG, 24 specialisti ambulatoriali, 74.500 pazienti.

 L’ASP dal punto di vista economico investe quasi 2 milioni di euro per le società che gestiranno le UCCP, 320.000 euro per i MCA; se il progetto“funziona” il risparmio economico per l’ASP sarà decisamente superiore a quanto speso.

Nei prossimi giorni verrà firmato il contratto fra ASP e i rappresentanti delle società che gestiranno le UCCP; alcune UCCP stanno già operando (Catanzaro Lido è di fatto attiva da luglio, Catanzaro Città da alcune settimane), entro fine dicembre/inizio gennaio dovrebbero iniziare le attività di cura e prevenzione nelle altre quattro sedi.

Dr Antonio Scuteri 

 MMG Coordinatore UCCP Borgia

addendum
il 16 dicembre 2013i   funzionari dell'ASP  ed i coordinatori hanno firmato l'accordo per la nascita delle sei UCCP, giovedì mattina  19 dicembre nella sede della Provincia a Catanzaro ci sarà la conferenza la stampa e Gerardo Mancuso controfirmerà l'accordo.

Nella foto Cipolla firma l'accordo, accanto Mercuri e dietro De Nardo

Il MMG e gli stili di vita: un binomio imprescindibileLe riflessioni di Antonio Pio D'Ingianna

Gli stili di vita salutari, ed i relativi programmi di promozione, stanno diventando sempre più  attuali, non solo per migliorare la qualità della vita e ridurre la morbilità e mortalità legata alle varie  malattie, ma anche per ridurre i costi, diretti ed indiretti, e rendere sostenibile, economicamente, nei  prossimi anni, il nostro SSN.

La letteratura scientifica è ricca di esempi in tal senso, riguardanti sia la prevenzione primaria che secondaria, spesso, purtroppo, non trasferibili e, quindi, ripetibili nelle nostre “realtà”, che si  diversificano per storia, opportunità, economia, etc.
Lavorare sulla popolazione reale è diverso che immaginare un programma di modifica degli stili  di vita in una popolazione ideale: anche il semplice cambiamento di “quartiere”, passando da uno più povero ad uno meno povero, “può ridurre l’incidenza di obesità e diabete, più che ogni raccomandazione, uso di farmaci o altre varie elucubrazioni”.

La ricerca clinica/cattedratica, anche negli USA, si sta rendendo conto che bisogna “integrarla all'interno del sistema sanitario di riferimento, in modo che la generazione di prove diventi parte integrante della cultura della pratica clinica” (1): è necessario cambiare completamente lo schema di pensiero, passare da una logica di “algoritmo”, anonimo, valido per tutto/tutti ed in ogni luogo, a quella “della persona”, con la sua storia, le sue possibilità, il suo vissuto; passare da una strategia di intervento “generico” ed omnicomprensivo sulla popolazione, ad una formulazione di progetti, magari anche ridotti e semplificati, ma che vadano bene per quella particolare popolazione.La nostra attività di intervento deve essere flessibile, modificabile, adattabile, condivisa da ogni singolo cittadino della nostra popolazione, nella libertà.

Lo studio Rischio e Prevenzione (coinvolti 860 MMG distribuiti in 57 Aziende Sanitarie Locali e inclusi 12.513 pazienti in una coorte prospettica che è stata seguita per un tempo mediano di 3,9 anni) ha dimostrato che il singolo MMG, nella quotidianità di vita ed assistenziale della “sua popolazione” di assisti, adottando due semplici strumenti per una normale “gestione informata” del rischio - una check-list degli obiettivi dei quali deve essere cosciente per garantire una qualità assistenziale responsabile, ed un questionario sulle abitudini alimentari e sull’attività fisica – è in grado di far spostare un certo numero di pazienti/cittadini, da uno score più basso ad uno più alto, riducendo sia la morbilità per malattie ed eventi CV, ma, soprattutto, il tasso di mortalità dei suoi assistiti (2). E’ chiaro che l’evidenza prodotta da questo studio si presenta come una “provocazione”: non propone schemi e metodi “nuovi” ma una “cultura” da praticare e condividere, in un progetto di autonomia personale. Gli stili di vita devono accompagnare tutta la vita, del singolo assistito: ecco, come diventa sempre più “evidente”, l’importanza del rapporto fiduciario tra cittadino/medico di famiglia. Il MMG conosce bene le criticità dell’ambiente in cui lavora, le potenzialità del singolo, della famiglia e della Comunità, e diventa, di conseguenza, il riferimento delle attività socio-
sanitarie del proprio paese, il coordinatore naturale di un team di opinions leaders che organizzino un progetto di prevenzione e sugli stili di vita costruito “ su misura” per la propria popolazione.: Un Comune- Un Progetto di Prevenzione.

Per “ottimizzare la gestione clinica bisogna investire nell’attenzione alle persone e alla loro storia. Il fallimento di modelli cui obbedire è una opportunità per diversificarsi, non un invito a ritentare le stesse strade”: bisogna sperimentare sulla concretezza dei bisogni delle popolazioni reali (3).E, quindi, se è vero che gli stili di vita sani riducono la spesa sanitaria con grande beneficio per l’intero Paese, allora anche il rapporto fiduciario e l’organizzazione di lavoro autonomo, libero-professionale del/i MMG devono essere considerati fondamentali per sostenere, anche economicamente, il SSN.

Questa “centralità” del MMG, sempre dichiarata e, spesso, mal sostenuta, è dimostrata, però, quotidianamente, dalle varie attività e dai relativi risultati raggiunti, come, per esempio, anche nel campo dell’informatizzazione (ricettazione; certificazione online; sistema TS; etc.), con grandi risparmi, in termini economici, da parte dello Stato (l’ex ministro Brunetta portava a suo vanto, il risparmio di quasi 2 miliardi di euro!), e con relativa creazione di una rete che rende più moderno l’intero sistema (oltre che controllabile: ma il MMG non si è mai sottratto anche a verifiche di ogni genere!).Cosa dire degli screening sui tumori? I programmi basati sulla popolazione e sull’invito con lettera e partecipazione del proprio medico di famiglia sono più efficaci degli screening spontanei (4) (5) (6); nessun progetto di gestione delle malattie croniche e/o delle fragilità, delle dipendenze e dei comportamenti a rischio, della sicurezza dei farmaci e della farmacovigilanza, della protezione civile delle persone fragili, e tanto altro ancora, può fare a meno del medico di famiglia, che continua ad essere la figura sanitaria più amata dagli italiani e con il minore tasso di conflitto legale con i propri assistiti.

Come concludere?

Rifondare la Medicina Generale Italiana parte comunque da 2 elementi fondamentali e indiscutibili: la libera professione e il rapporto fiduciario con il cittadino. Il nostro tempo richiede forme organizzative certamente più moderne e pronte a gestire la complessità delle malattie ma niente potrà sostituire quel singolo medico di famiglia, di quel piccolo Comune d’Italia, che, da sempre, è il baluardo del SSN e l’esempio, concreto, di come uno Stato moderno, responsabile e solidale sappia stare vicino ai propri cittadini, garantendo quel diritto alla salute sancito costituzionalmente.

Bibliografia

 1. Califf RM, Harrington RA. American industry and the U.S. Cardiovascular Clinical Research

Enterprise an appropriate analogy? J Am Coll Cardiol 2011; 58:677-80

 2. M.G Silletta, A.P. D’Ingianna et al: Stile di vita vs salute e rischi cardiovascolari: all’ascolto

dei risultati dello studio “Rischio e Prevenzione” . Informazione sui Farmaci 2011: 35, n.4

3. G. Tognoni: Appunti per vivere- ragionevolmente?- tempi irragionevoli. Editoriale Informazione

sui Farmaci 2011: 35, n.4

 4. Ferroni E, Camilloni L, et al.: Methods to increase participation Working Group.: How to

increase uptake in oncologic screening: a systematic review of studies comparing population-based

screening programs and spontaneous access. Prev Med. 2012 Dec;55(6):587-96.

5. Ceccarelli P, et al. Colorectal cancer screening and the general practitioner. Congresso

Nazionale Malattie Digestive 2004

6. Rapporto Nazionale PASSI 2012

L'uso degli anticoagulanti e antiaggreganti piastrinici in corso di cure odontoiatriche

Mi viene posto continuamente dai miei pazienti il quesito, sollecitati dagli odontoiatri, se interrompere o meno  la terapia con aspirina o clopidogrel e per i pazienti con warfarin mi viene chiesto espressamente dai colleghi il bridge con eparine a basso peso molecolare anche per interventi di chirurgia dentale minore.

E' un argomento di frontiera in cui la letteratura ha copiosi lavori ma che non vengono poi traslati nella pratica quotidiana dei dentisti e dei medici di medicina generale.

E siamo in buona compagnia, infatti cercando articoli sull'argomento mi è capitato di leggere sul Journal of dental education Educational Practices (Regarding Anticoagulation and Dental Procedures in U.S. Dental Schools Sunny A. Linnebur, Pharm.D., Samuel L. Ellis, Pharm.D. and Jeffrey D. Astroth, D.D.S., M.S.P.H.) un report dove gli autori intervistano insegnanti di odontoiatria USA a proposito della gestione  dei pazienti in terapia anticoagulante in corso di procedure dentali. I risultati indicano grande confusione dove, sebbene sia assodato il concetto che con INR inferiore a 3 le normali procedure dentali possono essere effettuate con sicurezza e senza esporre i pazienti a a eventi tromboembolici a causa della sospensione, molti docenti indicano una modifica del trattamento TAO anche per diverse procedure di routine come pulizia (21,4%), trattamento rigenerante (14,3%), singola estrazione semplice(46,4%) e il 64,3% per più estrazioni semplici e 17,9% per canale radicolare.

In effetti la sintesi della letteratura mondiale sull'argomento si esprime in maniera univoca in caso di trattamenti odontoiatrici minori del tipo trattamento carie, ablazione tartaro, estrazioni dentarie semplici in assenza di infezione e di incisioni chirurgiche in cui nessuna azione di sospensione deve essere intrapresa ne per quanto riguarda gli antiaggreganti piastrinici come aspirina o il  clopidogrel  ne per quanto riguarda gli anticoagulanti come il warfarin.

Gli antiaggreganti piastrinici sono utilizzati sopratutto nelle malattie cardiovascolari per la prevenzione dell'infarto e dell'ictus e la loro sospensione nel corso del trattamento odontoiatrico può essere gravemente nociva per i pazienti poiché verrebbe a mancare la protezione contro le tromboembolie in considerazione anche dalle turbe ipertensive o aritmiche che possono essere generate dallo stimolo doloroso o farmacologico durante il trattamento odontoiatrico.

Tutti i trial e le review dichiarano inutile la sospensione degli anticoagulanti soprattutto nella chirurgia orale minore.

 Qualora si decidesse di sospendere l'aspirina o il clopidogrel ciò dovrebbe essere fatto 7 giorni prima dell'intervento e risomminitrato  entro le 24 ore. L'azione antiaggregante dell'aspirina alla nuova somministrazione è immediata mentre il clopidogrel necessita di 5-10 giorni per avere il suo effetto massimale.

Per gli interventi di chirurgia orale maggiore, per i pazienti in trattamento TAO con warfarin esistono due opzioni

-la sospensione del farmaco  2 o 3 giorni prima di una procedura dentale avendo il giorno del trattamento un  INR di 1,6-1,9 che avrebbe ancora un buon effetto antrombotico e favorirebbe poco i sanguinamenti

-la sospensione del TAO e il trattamento con eparine a basso peso molecolare a dosaggio antitrombotico

tre giorni prima dell'intervento e ripresa del warfarin dopo 48 ore dall'intervento odontoiatrico continuando la EBPM per il tempo occorrente ad avere un INR>2-2,5

L'incremento di rischio di emorragie può essere trattato prestando maggiore attenzione alle suture dei bordi alveolari,  un buon uso degli emostatici locali e con sciacqui ogni 4 ore di acido tranexamico 5%  per sette giorni.

Qualora fosse necessario un antinfiammatorio, l’ibuprofene  modifica poco l'INR e può essere usato a questo scopo e come antidolorifico. Come antidolorifico il paracetamolo alla dose di 1 gr  ogni 8 ore  non interferisce con il tempo di protrombina e ha un buon effetto analgesico.

La SIMG (Società Italiana di Medicina Generale) propone in generale la momentanea sospensione della TAO  solo quando è prevedibile un trauma dei tessuti profondi non facilmente accessibili a misure emostatiche locali come:

- Chirurgia maggiore elettiva generale o specialistica

- Punture esplorative di cavità (toracentesi, paracentesi, rachicentesi)

- Biopsie di tessuti profondi (fegato, rene, osso, anche TC o ecoguidate) o di mucose (gastroenteriche, respiratorie, genitali) non accessibili ad una ispezione diretta

- Anestesie peridurali

-Nei trattamenti odontoiatrici minori non è necessario effettuare sospensioni e terapie con EBPM.

L'autorevole giornale inglese 
British Dental Journal 203 , 389-393 (2007)   ricorda in

Guidelines for the management of patients on oral anticoagulants requiring dental surgery  D. J. Perry1, T. J. C. Noakes2 & P. S. Helliwell
        

1. Il rischio di sanguinamento significativo in pazienti trattati con anticoagulanti e con un INR stabile tra 2-4 (cioè inferiore a 4) è molto piccolo e il rischio di trombosi può essere aumentato nei pazienti in cui l'anticoagulante orale viene moementaneamente sospeso.
2. La terapia anticoagulante orale non deve essere interrotta nella maggior parte dei pazienti che necessitano di chirurgia odontoiatrica ambulatoriale compresa l'estrazione dentale (grado A liv Ib)
3. Per i pazienti stabilmente  in trattamento anticoagulante con warfarin (INR 2-4) e a cui è prescritta una singola dose di antibiotici come profilassi contro l'endocardite, non vi è alcuna necessità di modificare il regime anticoagulante (grado C, livello IV)
4. Il rischio di sanguinamento nei pazienti trattati con anticoagulanti orali sottoposti a chirurgia dentale può essere ridotto al minimo: L'utilizzo di cellulosa ossidata (Surgicel) o spugne di collagene e suture (grado B, livello IIb), 5% di acido tranexamico collutori utilizzato quattro volte al giorno per due giorni (grado A, livello Ib). 
5. Per i pazienti che sono stabilmente in terapia con anticoagulanti warfarin, un controllo di INR è raccomandata 72 ore prima della chirurgia dentale (grado A, livello Ib)
6. I pazienti che assumono warfarin non dovrebbero essere prescritti i FANS non selettivi e COX-2 inibitori come l'analgesia dopo chirurgia odontoiatrica (grado B, livello III).

Chest in un corposo documento del 2012 fa una disamina profonda del trattamento anticoagulante nelle varie situazioni mediche e chirurgiche rilasciando le sue linee guida.

Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e326S-50S. doi: 10.1378/chest.11-2298.

Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,  9th ed:

American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.

Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eckman MH, Dunn AS, Kunz R; American College of Chest Physicians.

1. ·         Solo la chirurgia dentale con maggior rischio di sanguinamento come la ricostruzione, può richiedere una terapia di sostituzione con eparine a basso peso molecolare
2. ·         Le procedure dentali minori sono gravate da scarso sanguinamento e sono gestibili da misure emostatiche locali.
3. ·         L'acido  tranexamico dato come una dose orale di 5 ml  da 5 a 10 minuti prima della procedura dentale e da 3 a 4 volte al giorno per 1-2 giorni dopo la procedura è efficace .
4. ·         Un altro approccio associato a un basso rischio di sanguinamento  è la parziale interruzione della terapia con TAO per 2 o 3 giorni prima di una procedura dentale , il che porterebbe a un INR di 1,6-1,9 nel giorno della procedure.
5. ·         I pazienti devono essere informati che vi potrebbe essere un sanguinamento e della necessità di continuare ad utilizzare l'acido tranexamico e  applicare la pressione locale per fermare tale emorragia.
6. ·         Nei pazienti che necessitano di una procedura dentale minore , suggeriamo continuate la TAO con la co-somministrazione di un agente proemostatico orale o sospensione della TAO 2 o 3 giorni prima della procedura , invece di strategie alternative (Grado 2C ) con ripresa della terapia entro 12-24 ore dall'intervento.
7. ·         Nessun studio randomizzato hanno valutato il timing ottimale di interruzione del farmaco antiaggregante prima dell'intervento chirurgico , in particolare, se l'arresto 7 a 10 giorni prima dell'intervento chirurgico e quale era l'effetto sul saguinamento e gli eventi tromboembolici
8. ·         Quando si riprende ASA , l'effetto antiaggregante massimale si verifica in pochi minuti , mentre con la ripresa del clopidogrel alla dose di mantenimento ( 75 mg / die) , ci vogliono 5-10 giorni per riottenere la massima inibizione della funzionalità piastrinica
9. ·         Nella maggior parte dei pazienti la ripresa del farmaco antiaggregante avviene entro le 24 ore

Seguono le sintesi di altri lavori pubblicati

Clin Oral Implants Res. 2009 Sep;20 Suppl 4:96-106. doi: 10.1111/j.1600-0501.2009.01770.x.

What influence do anticoagulants have on oral implant therapy? A systematic review. 
Madrid C, Sanz M.

• ·         Dall'analisi di 19 studi gli autori hanno dedotto non esservi un significativo rischio di emorragia postoperatoria nei pazienti in trattamento anticoagulante rispetto a ai pazienti non TAO. Nei pazienti con TAO e con un INR compreso tra 2-4 gli agenti emostatici topici sono efficaci nel prevenire il sanguinamento post-operatorio.
• ·         Gli autori concludono che è inutile la sospensione del TAO nelle procedure come la singola estrazione di un dente o il posizionamento dell'impianto, a condizione che ciò non comporti innesti di osso autologo, ampi lembi o osteotomia.

·          

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2013 Oct 11. pii: S2212-4403(13)00410-0. doi: 10.1016/j.oooo.2013.07.026.

Management recommendations for invasive dental treatment in patients using oral antithrombotic medication, including novel oral anticoagulants. Van Diermen DE, van der Waal I, Hoogstraten J.

• ·         Lo studio ha analizzato la letteratura dal 2007 al 2012 sulla gestione odontoiatrica dei pazienti che praticavano terapia antitrombotica orale. La conclusione perentoria è stata quella che nelle procedure dentali semplici non bisogna interrompere la terapia antitrombotica.

J Oral Maxillofac Surg. 2011 Dec;69(12):2949-55. doi: 10.1016/j.joms.2011.02.139. Epub 2011 Jul 29.

Bleeding evaluation during single tooth extraction in patients with coronary artery disease and acetylsalicylic acid therapy suspension: a prospective, double-blinded, and randomized study. Medeiros FB, de Andrade AC, Angelis GA, Conrado VC, Timerman L, Farsky P, Dib LL.

• ·         "Non c'era differenza nella quantità di sanguinamento che si è verificato durante l'estrazione del dente tra i pazienti che hanno continuato la terapia ASA rispetto ai pazienti che hanno sospeso la terapia ASA"

J Oral Sci. 2007 Dec;49(4):253-8.

Dental management of patients receiving anticoagulation or antiplatelet treatment. Pototski M, Amenábar JM. School of Dentistry, University of Minnesota, St Paul, MN, USA.

• ·         Si può concludere che il valore INR ottimale per procedure chirurgiche dentali sia 2,5 perché minimizza il rischio di una emorragia o tromboembolia . Le procedure chirurgiche minori orali , quali biopsie , chirurgia parodontale e l'estrazione dei denti , possono tranquillamente essere fatto con un INR inferiore a 4,0 .

JADA The Journal of the American Dental Association(November 2003) 134, 1492-1497

Lack of a scientific basis for routine discontinuation of oral anticoagulation therapy before dental treatment ARTHUR H. JESKE, D.M.D., Ph.D. and GEORGE D. SUCHKO, D.D.S.

• ·         La letteratura scientifica non supporta l'interruzione di routine della terapia anticoagulante orale per i pazienti odontoiatrici.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Mar;103 Suppl:S45.e1-11.

Management of dental patients taking common hemostasis-altering medications. Aframian DJ, Lalla RV, Peterson DE.

• ·         Per i pazienti con INR inferiore o uguale a 3,5 la terapia con warfarin non ha bisogno di essere modificata o interrotta per semplici estrazioni dentali .
• ·         I pazienti con INR superiore a 3,5 devono essere inviati al proprio medico per un possibile aggiustamento della dose per le procedure particolarmente invasive .
• ·         Un regime di 2 giorni nel postoperatorio con collutorio al  4,8 % di acido tranexamico è utile dopo procedure chirurgiche orali in pazienti con warfarin .
• ·         Non è necessario interrompere la terapia con aspirina a basso dosaggio ( 100 mg / die o meno) per una semplice estrazione dentale.

Clinical Practice JCDA • www.cda-adc.ca/jcda • February 2009, Vol. 75, No. 1 •

Dental Surgery for Patients on Anticoagulant Therapy with Warfarin: A Systematic Review and Meta-analysis

Adeela Nematullah, BHSc; Abdullah Alabousi, BHSc; Nick Blanas, BSc, DDS, FRCD(C); James D. Douketis, MD, FRCP(C); Susan E. Sutherland, DDS, MSc

• ·         Continuando la dose regolare di terapia con warfarin non sembra esservi un aumentato rischio di sanguinamento rispetto a smettere o modificare  la dose si warfarin per i pazienti sottoposti a procedure odontoiatriche minori.

Prevenzione e trattamento del tabagismo

Considerata una epidemia mondiale capace di produrre gravi danni alla salute con forti ricadute negative dal punto di vista economico e socio sanitario non è una battaglia persa se adotteremo la strategia mpower della Organizzazione Mondiale della Sanita

che vede coinvolti gli Stati nazionali e gli operatori sanitari in egual misura. 

Gli Stati Nazionali attraverso il monitoraggio della vendita del fumo di tabacco, il rafforzamento del divieto del fumo nei posti sensibili come luoghi pubblici, le scuole, gli uffici ecc., con l'incremento della tassazione delle sigarette e attraverso la protezione sia dei fumatori sia delle persone esposte al fumo passivo.

Gli operatori sanitari devono dedicarsi ad informare e ad aiutare i fumatori erudendoli sui rischi connessi all'uso del fumo e invitandoli attraverso adeguati programmi alla cessazione.

Il corso organizzato dalla ASL di Vibo Valentia obbedisce a questo scopo preparando gli operatori sanitari, ma anche gli insegnanti e i presidi a prendersi carico del "pericolo fumo" e acquisire strumenti in grado di produrre un efficace contrasto.

Il MMG e il paziente cirrotico: cosa fare nelle emergenze emorragiche

Corso di formazione Prevenzione e trattamento del Tabagismo

REGIONE CALABRIA

Azienda Sanitaria Provinciale

VIBO VALENTIA

Dr. Francesco Mellea

 Il ruolo del Medico di Medicina Generale  nel trattamento del Tabagismo

abstact

Sebbene il fumo di tabacco sia causa del 50% delle malattie che i fumatori contraggono e della relativa mortalità con un costo sociale per i sistemi sanitari molto elevato e sebbene il fumo non venga più considerato una abitudine voluttuaria ma una tossicodipendenza i fumatori non accennano a diminuire. Grandi interessi economici e sociali e consistenti problemi di ordine biologico impediscono l'allontanamento dalla dipendenza di nicotina.

I Medici di Medicina Generale che sono in grado di vedere ogni anno fino all'80% della popolazione assistita possono essere un punto di riferimento su cui contare. E' stato dimostrato che un minimal advice nello smoking cessation é in grado di incrementare il numero di fumatori  fino al 3% e che la possibilità di fornire un sostegno farmacologico incrementa ulteriormente il numero dei fumatori che smettono. L'implementazione nella pratica medica della tecnica delle 5A (Ask, Advice, Assess, Assist, Arrange) è una modalità di percorso utile per l'approccio al paziente fumatore. Il medico di famiglia alle prese con decine di problematiche acute e croniche e con continue iniziative sugli stili di vita come  alimentazione, attività fisica, obesità, prevenzione del diabete, prevenzione del rischio cardiovascolare, prevenzione tumori, intercettazione precoce della fragilità e della disabilità ecc. tralascia l'approccio del problema fumo sia per la percezione della scarsa efficacia dei consigli (NNT=50-120), sia per il rischio di deterioramento del rapporto medico-paziente. Gli studi dei MMG non sono solo studi di professionisti ma unità produttive di salute che anche mediante personale istruito (la segretaria, l'infermiere), attraverso materiali cartacei, attraverso video da trasmettere in ambulatorio e  soprattutto attraverso una medicina proattiva sono in grado di intercettare sistematicamente i fumatori per fornire loro couselling sul fumo e incrementare la smoking cessation.

I MMG che reputano di non essere sufficientemente motivati per istruire i fumatori nella cessazione del fumo dovrebbero delegare ad altre professionalità. I pazienti che hanno compiuto più tentativi necessitano dei Centri Antifumo. Pazienti psichiatrici, donne in gravidanza, pazienti con gravi malattie cardiovascolari, pazienti oncologici dovrebbero essere inviati già in prima battuta ai centri antifumo per una veloce disassuefazione..

Aggregazioni dei Medici di Medicina Generale: forme modalità e criticità

Organizzato dal FORMEZ, il seminario "Forme e modalità di aggregazione dei Medici di Medicina Generale in rapporto alla rete ospedaliera e territoriale" è stata una bella vetrina per capire come le aggregazioni dei medici di medicina si coniugano nelle varie regioni e nei diversi territori.

Antonino Orlando Dirigente Generale del Dipartimento tutela della salute e politiche sanitarie ha aperto i lavori focalizzando varie tematiche tra cui la generale mancanza di risorse, le limitate risorse dedicate che pur ci sono e che devo essere spese e infine sullo spostamento dell'assistenza  dall'ospedale al territorio che non può essere un matrimonio fatto con i fichi secchi. Altra tematica ha riguardato  i Medici  di Medicina  Generale. Ha sottolineato come le statistiche indichino un alto gradimento da parte della popolazione di questi  professionisti  ma che non è dato sapere quanta salute producano. Della continuità assistenziale come guardia medica ha detto che a fronte di un esercito di medici, poiché in Calabria tutte le guardie mediche sono state confermate, vi sia uno sottoutilizzazione dei professionisti che potrebbero essere utilizzati nell'assistenza del territorio.

Santina Amicone della Direzione Generale delle professioni sanitarie ha narrato la storia della riorganizzazione delle cure primarie fino all'ultimo decreto Balduzzi in cui viene sancita la nascita delle AFT e UCCP con grande valenza aggregativa sia monoprofessionale che multiprofessionale. La Amicone sottolinea come la riforma si sia resa necessaria sia per la perdita di incisività della figura del MMG sulla sanità del territorio, sia per la perdita di forza lavoro che si verrà creare, fino a determinare nel 2017 l'espulsione dalle cure primarie di ben 17.700 medici che andranno in pensione. D'altro canto l'età media dei medici di Medicina generale è di 56 anni mentre quella dei medici di guardia medica è di 46 anni. I medici delle cure primarie saranno di meno e più vecchi. E' necessario che le cure primarie siano riorganizzate e il decreto Balduzzi è una risposta. E' una risposta sia con il lavoro in team sia con il cosiddetto ruolo unico che annulla le differenze tra le figure dei medici di guardia media, medici dell'emergenza e MMG.
Angela Panuccio della direzione generale della programmazione sanitaria ha evidenziato come il 3% del FSN pari a 1,5 mld di euro sia destinatoi per la realizzazione di progetti obiettivo. Tra questi progetti quella della medicina sul territorio e per la realizzazione delle case della salute e di nuove forme aggregative assorbe il 25%. La Panuccio sottolinea come le linee di programmazione del Ministero e i finanziamenti relativi sono sempre più orientati verso obiettivi specifici e come il finanziamento di nuovi modi di erogare assistenza sul territorio sarà sempre più incrementato.
Le Linee di indirizzo del Ministero della Salute sull'assistenza sanitaria H24
 
Giacomo Milillo segretario nazionale della FIMMG ha analizzato le radici storiche della progressiva espulsione del medico di medicina generale dal processo di cura identificandone soprattutto due. La prima è gli interessi economici che gravitano sugli ospedali e la seconda è nella incapacità della figura del MMG di rinnovarsi. Il medico di MG deve essere sempre l'interfaccia con il cittadino utente, perché quando ciò avviene i bisogni di salute vengono soddisfatti meglio che quando si ha di fronte solo una istituzione e con minor consumo di risorse. Uno dei motivi del mancato rinnovamento della MG è il sistema di compenso che ha due gravi difetti, uno dove il medico è concorrente fortemente con gli altri medici per l'acquisizione delle scelte il cui numero determina il successo economico e l'altro è che nel compenso sono compresi i costi dei fattori di produzione del reddito (studio, segretaria, dotazioni di studio..)che nel tempo sono fortemente incrementati fino a ridurre in maniera eccessiva il guadagno per il medico. Questo ha indotto i medici a investire sempre di meno per guadagnare di più. La proposta della rifondazione della medicina generale è quanto il sindacato propone. Alcune delle proposta sono comprese nel decreto Balduzzi. La FIMMG non propone un modello organizzativo dell'assistenza, perchè l'assistenza primaria non è solo medicina generale e bisogna anche tenere conto di più della componente sociale, sebbene il MMG ne sia uno degli elementi più importati. La Fimmg rispetta i vari modelli che nelle varie Regioni si sono sviluppati (case della salute, UTAP..) limitandosi a rispondere nel merito delle proposte. Il compito del sindacato è stato quello di rimuovere le criticità che impediscono lo sviluppo della assistenza territoriale promovendo il ruolo unico in cui medici di MG, di CA e del 118 sono una unica figura che può coniugarsi in diverse maniere in varie epoche della vita dall'emergenza all'insegnamento della MG. Milillo sollecita la ristrutturazione del compenso che deve essere depurato dai fattori di produzione ma sicuramente agganciati ai risultati che si vogliono ottenere e valorizza il lavoro di squadra che dovrà essere fatto. Milillo auspica che la MG abbia sufficienti risorse per la medicina di iniziativa che è quella che può rispondere meglio ai bisogni di salute dei cittadini.
Salvadori della regione Toscana porta un aggiornamento della normativa in quella regione.
Fanciullacci racconta la casa della salute di Empoli.
Rubens Curia dirigente della Regione Calabria presenta i progetti di aggregazione dei MMG in Calabria
L'esperienza dei Medici di Medicina Generale di Cosenza coordinati da Santelli Le Precisazioni del dott. Perri dirigente della ASL di Cosenza
Le case della salute in Calabria secondo Cinzia Ruggia del POAT Calabria
E infine il bell'intervento sulla eccellente sperimentazione di H24 dei MMG di Lamezia con Elio Mercuri