E PERCHÉ PERDERE MUSCOLI NON È UNA BUONA NOTIZIA
Perdere 15 o 20 chili è un risultato importante. Ma è altrettanto importante sapere di cosa sono fatti quei chili.
«Dottore, con questi nuovi farmaci sto finalmente dimagrendo. Ma ho sentito dire che fanno perdere anche i muscoli. È vero?»
La domanda è legittima.
Semaglutide e tirzepatide rappresentano un progresso importante nel trattamento del diabete di tipo 2 e dell'obesità. Possono produrre riduzioni del peso corporeo che fino a pochi anni fa erano difficilmente ottenibili con la sola terapia farmacologica.
Ma il peso non è costituito soltanto da grasso.
Quando dimagriamo, soprattutto in misura considerevole, possiamo perdere anche una parte della massa magra.
Il vero obiettivo non è soltanto pesare meno: è perdere soprattutto il grasso in eccesso, conservando il più possibile muscoli, forza e autonomia.
Gli studi dimostrano che semaglutide e tirzepatide riducono prevalentemente la massa grassa, ma anche la massa magra.
La massa magra, tuttavia, non coincide con il solo muscolo. Per valutare il significato clinico del dimagrimento dobbiamo considerare anche forza e funzione muscolare.
1. Che cosa sono semaglutide e tirzepatide?
La semaglutide è un agonista del recettore GLP-1, mentre la tirzepatide agisce sui recettori GIP e GLP-1.
Questi farmaci sfruttano alcuni meccanismi fisiologici coinvolti nella regolazione della glicemia, dell'appetito e dell'assunzione di cibo.
Favoriscono la secrezione insulinica glucosio-dipendente, riducono l'appetito e possono rallentare lo svuotamento gastrico.
Il risultato è un miglioramento del controllo glicemico e, in molti pazienti, una riduzione significativa dell'apporto calorico e del peso.
In Italia sono presenti formulazioni a base di semaglutide per il diabete di tipo 2, come Ozempic e Rybelsus, e per la gestione del peso, come Wegovy. La tirzepatide, commercializzata come Mounjaro, ha indicazioni che comprendono il diabete di tipo 2 e, in condizioni definite, la gestione del peso.
Indicazioni, modalità prescrittive e rimborsabilità non sono identiche per tutti i medicinali. L'impiego deve rispettare le autorizzazioni e la valutazione clinica individuale.
2. Quanto peso possiamo perdere?
Negli studi clinici sul trattamento dell'obesità, le riduzioni ponderali medie ottenute con questi farmaci sono state considerevoli.
Nello studio STEP 1 la semaglutide 2,4 mg settimanale ha prodotto una riduzione media del peso di circa il 15% dopo 68 settimane, rispetto a circa il 2,4% con placebo.
Nello studio SURMOUNT-1 la tirzepatide ha prodotto, a 72 settimane, riduzioni medie del peso comprese approssimativamente tra il 15% e il 21% a seconda della dose, rispetto al 3% circa con placebo.
Si tratta di risultati medi ottenuti in popolazioni selezionate, associando il trattamento a interventi sullo stile di vita.
Non rappresentano una previsione del risultato individuale, né un confronto diretto tra i due farmaci.
3. Perdiamo soltanto grasso?
No.
Durante una perdita di peso significativa diminuiscono generalmente sia la massa grassa sia la massa magra.
È un fenomeno che si osserva anche con le diete ipocaloriche e con altri interventi dimagranti.
La domanda corretta è quindi: quanta parte del peso perduto è grasso e quanta è massa magra?
Semaglutide: i dati dello studio STEP 1
In un sottostudio esplorativo condotto su 140 partecipanti, valutati mediante assorbimetria a raggi X a doppia energia (DXA), dopo 68 settimane di trattamento con semaglutide sono state osservate:
- Riduzione della massa grassa totale del 19,3%.
- Riduzione della massa grassa viscerale regionale del 27,4%.
- Riduzione della massa magra totale del 9,7%.
Queste percentuali descrivono la variazione delle rispettive componenti rispetto ai loro valori iniziali, non la composizione percentuale dei chili perduti.
Nonostante la riduzione assoluta della massa magra, la sua proporzione rispetto al peso totale è aumentata.
Ciò significa che il dimagrimento ha modificato favorevolmente il rapporto tra massa magra e massa grassa.
Tirzepatide: i dati dello studio SURMOUNT-1
Un sottostudio su 160 partecipanti ha valutato la composizione corporea dopo 72 settimane.
Nel gruppo trattato con tirzepatide, considerando insieme le dosi studiate, si è osservata una riduzione media del peso del 21,3%.
La perdita ponderale risultava costituita approssimativamente da:
Valori approssimativi riferiti al sottostudio DXA SURMOUNT-1, non a tutti i pazienti trattati.
Per comprendere il dato, immaginiamo una perdita di 20 kg con queste proporzioni: circa 15 kg deriverebbero dalla massa grassa e circa 5 kg dalla massa magra.
È soltanto un esempio matematico. La risposta individuale può essere molto diversa.
Nel sottostudio, anche nel gruppo placebo la perdita di peso comprendeva una proporzione simile di massa magra.
Questo suggerisce che almeno una parte del fenomeno sia legata al dimagrimento stesso, e non rappresenti necessariamente un effetto tossico diretto del farmaco sul muscolo.
4. Massa magra e massa muscolare sono la stessa cosa?
No. È la distinzione più importante di questo articolo.
La massa magra comprende tutto ciò che non viene classificato come massa grassa: muscoli, acqua, organi e altri tessuti.
Durante il dimagrimento possono verificarsi variazioni della quantità di acqua corporea e di altri compartimenti.
Perciò una diminuzione della massa magra misurata mediante DXA non può essere automaticamente interpretata come una perdita equivalente di muscolo scheletrico.
La DXA fornisce informazioni preziose sulla composizione corporea, ma non misura direttamente la forza del muscolo o la sua capacità di svolgere un lavoro.
Un paziente può presentare una riduzione della massa magra e contemporaneamente migliorare mobilità, metabolismo e capacità funzionale.
Viceversa, una perdita modesta di massa muscolare può essere clinicamente rilevante in una persona già fragile.
5. Questi farmaci provocano sarcopenia?
Non possiamo affermarlo automaticamente.
La sarcopenia non si identifica con una semplice riduzione del peso o della massa magra.
La riduzione della forza muscolare rappresenta un elemento centrale nella valutazione clinica, associato, per la conferma e la definizione della gravità, ad altri parametri muscolari e funzionali.
Gli studi sulla composizione corporea durante il trattamento con semaglutide e tirzepatide non dimostrano, da soli, che i pazienti sviluppino sarcopenia.
Tuttavia, non consentono nemmeno di escludere rischi individuali, soprattutto nei pazienti con ridotte riserve muscolari.
Il rischio va valutato nel contesto clinico, non dedotto da una sola percentuale.
6. Chi dovrebbe essere seguito con maggiore attenzione?
La conservazione della funzione muscolare merita particolare attenzione in alcune condizioni:
- Età avanzata, soprattutto in presenza di fragilità.
- Sarcopenia già presente o sospetta.
- Obesità sarcopenica.
- Ridotta mobilità o lunghi periodi di sedentarietà.
- Apporto proteico e calorico insufficiente.
- Perdita di peso molto rapida o accompagnata da marcata riduzione dell'alimentazione.
- Malattie croniche che possono compromettere nutrizione e funzione muscolare.
Una persona anziana obesa può avere riserve di grasso elevate e contemporaneamente una massa o una forza muscolare insufficienti.
In questi pazienti una perdita di peso importante deve essere accompagnata da un'attenta protezione della funzione muscolare.
7. Come proteggere i muscoli durante il trattamento?
Primo: esercizi contro resistenza
Camminare rimane un'attività preziosa per la salute cardiovascolare e metabolica.
Per conservare o migliorare forza e funzione muscolare, tuttavia, è opportuno aggiungere esercizi contro resistenza.
Si possono utilizzare elastici, piccoli pesi, attrezzi da palestra o esercizi con il peso del corpo.
Una frequenza indicativa è di almeno due sedute settimanali, con intensità e progressione adattate alle capacità della persona.
Un paziente fragile dovrebbe iniziare con esercizi supervisionati.
Secondo: un apporto proteico adeguato
I farmaci possono ridurre notevolmente l'appetito.
Questo effetto contribuisce alla perdita di peso, ma in alcuni pazienti può rendere difficile raggiungere un apporto nutrizionale sufficiente.
Occorre quindi verificare che l'alimentazione fornisca proteine, energia e micronutrienti adeguati.
Non è necessario ricorrere automaticamente agli integratori.
Pesce, uova, latticini, legumi e altre fonti proteiche possono essere distribuiti nei pasti secondo le esigenze individuali.
Nelle persone anziane o durante un dimagrimento importante può essere opportuno un apporto proteico superiore al minimo di riferimento per l'adulto, da definire in base al quadro clinico.
In presenza di malattia renale o di altre condizioni particolari, la quantità deve essere individualizzata.
Terzo: evitare la malnutrizione
Ridurre il consumo calorico non significa smettere di nutrirsi adeguatamente.
Nausea, vomito, sazietà precoce e inappetenza possono compromettere la qualità e la quantità dell'alimentazione.
Quando questi disturbi diventano persistenti, il trattamento e il piano nutrizionale devono essere rivalutati dal medico.
Una perdita di peso molto rapida accompagnata da debolezza crescente non dovrebbe essere interpretata automaticamente come un successo terapeutico.
8. Come controllare che il dimagrimento sia salutare?
Non basta registrare il peso sulla bilancia.
Durante il trattamento possono essere utili:
- Peso corporeo e circonferenza vita.
- Valutazione dell'alimentazione e dell'apporto proteico.
- Forza di presa della mano, quando misurabile.
- Test di alzata dalla sedia.
- Velocità del cammino e capacità funzionale.
- Valutazione della composizione corporea, quando clinicamente indicata e disponibile.
È importante confrontare nel tempo misurazioni ottenute con metodi coerenti.
La bioimpedenziometria può risentire delle variazioni dello stato di idratazione; la DXA offre misure più standardizzate di alcuni compartimenti, ma non sostituisce la valutazione funzionale.
Il paziente che dimagrisce, conserva la forza e migliora la mobilità sta raggiungendo un obiettivo diverso da quello di chi perde peso ma diventa progressivamente più debole.
9. Dobbiamo avere paura di semaglutide e tirzepatide?
No. Sarebbe un errore interpretare questi dati come un motivo generale per evitare farmaci che hanno dimostrato benefici importanti nel trattamento del diabete e dell'obesità.
La perdita di una quota di massa magra accompagna frequentemente il dimagrimento, indipendentemente dalla strategia utilizzata.
Il punto clinico è valutare il rapporto tra benefici e rischi nella singola persona.
Oltre al controllo glicemico e al peso, dobbiamo considerare comorbilità, tollerabilità, stato nutrizionale, funzione muscolare e mantenimento dei risultati.
Il farmaco non dovrebbe essere considerato l'unico elemento del programma terapeutico.
10. La conclusione: perdere peso non basta
Il successo non si misura soltanto nei chili perduti.
Semaglutide e tirzepatide possono ridurre in modo importante il grasso corporeo, ma il dimagrimento comporta anche una riduzione della massa magra.
Questo dato non deve essere confuso automaticamente con la perdita di muscolo o con la comparsa di sarcopenia.
Per ottenere un dimagrimento di qualità dobbiamo accompagnare il trattamento farmacologico con alimentazione adeguata, esercizi di forza e controllo della funzione muscolare.
Il risultato migliore è perdere grasso, migliorare la salute e conservare la capacità di muoversi e vivere autonomamente.
Continua il percorso
Questo approfondimento completa il percorso dedicato alla composizione corporea e alla sarcopenia.
- Sarcopenia: si possono recuperare i muscoli perduti dopo i 60 anni?
- Composizione corporea: massa magra e muscoli
Fonti scientifiche
- Wilding JPH et al. Once-Weekly Semaglutide in Adults with Overweight or Obesity. NEJM, 2021. Studio STEP 1.
- Wilding JPH et al. Impact of Semaglutide on Body Composition in Adults With Overweight or Obesity. STEP 1. Analisi della composizione corporea.
- Jastreboff AM et al. Tirzepatide Once Weekly for the Treatment of Obesity. NEJM, 2022. Studio SURMOUNT-1.
- Body composition changes during weight reduction with tirzepatide in the SURMOUNT-1 study. Sottostudio DXA.
- EASO, EFAD, ECPO. Consensus sulle considerazioni nutrizionali e funzionali durante le terapie incretiniche, 2026. Documento di consenso.
- Agenzia Italiana del Farmaco. Informazioni regolatorie e uso appropriato dei farmaci.
Le informazioni hanno finalità divulgative e non sostituiscono una valutazione clinica individuale. I farmaci descritti richiedono prescrizione e monitoraggio medico.
