L'uso degli anticoagulanti e antiaggreganti piastrinici in corso di cure odontoiatriche

Mi viene posto continuamente dai miei pazienti il quesito, sollecitati dagli odontoiatri, se interrompere o meno  la terapia con aspirina o clopidogrel e per i pazienti con warfarin mi viene chiesto espressamente dai colleghi il bridge con eparine a basso peso molecolare anche per interventi di chirurgia dentale minore.

E' un argomento di frontiera in cui la letteratura ha copiosi lavori ma che non vengono poi traslati nella pratica quotidiana dei dentisti e dei medici di medicina generale.

E siamo in buona compagnia, infatti cercando articoli sull'argomento mi è capitato di leggere sul Journal of dental education Educational Practices (Regarding Anticoagulation and Dental Procedures in U.S. Dental Schools Sunny A. Linnebur, Pharm.D., Samuel L. Ellis, Pharm.D. and Jeffrey D. Astroth, D.D.S., M.S.P.H.) un report dove gli autori intervistano insegnanti di odontoiatria USA a proposito della gestione  dei pazienti in terapia anticoagulante in corso di procedure dentali. I risultati indicano grande confusione dove, sebbene sia assodato il concetto che con INR inferiore a 3 le normali procedure dentali possono essere effettuate con sicurezza e senza esporre i pazienti a a eventi tromboembolici a causa della sospensione, molti docenti indicano una modifica del trattamento TAO anche per diverse procedure di routine come pulizia (21,4%), trattamento rigenerante (14,3%), singola estrazione semplice(46,4%) e il 64,3% per più estrazioni semplici e 17,9% per canale radicolare.

In effetti la sintesi della letteratura mondiale sull'argomento si esprime in maniera univoca in caso di trattamenti odontoiatrici minori del tipo trattamento carie, ablazione tartaro, estrazioni dentarie semplici in assenza di infezione e di incisioni chirurgiche in cui nessuna azione di sospensione deve essere intrapresa ne per quanto riguarda gli antiaggreganti piastrinici come aspirina o il  clopidogrel  ne per quanto riguarda gli anticoagulanti come il warfarin.

Gli antiaggreganti piastrinici sono utilizzati sopratutto nelle malattie cardiovascolari per la prevenzione dell'infarto e dell'ictus e la loro sospensione nel corso del trattamento odontoiatrico può essere gravemente nociva per i pazienti poiché verrebbe a mancare la protezione contro le tromboembolie in considerazione anche dalle turbe ipertensive o aritmiche che possono essere generate dallo stimolo doloroso o farmacologico durante il trattamento odontoiatrico.

Tutti i trial e le review dichiarano inutile la sospensione degli anticoagulanti soprattutto nella chirurgia orale minore.

 Qualora si decidesse di sospendere l'aspirina o il clopidogrel ciò dovrebbe essere fatto 7 giorni prima dell'intervento e risomminitrato  entro le 24 ore. L'azione antiaggregante dell'aspirina alla nuova somministrazione è immediata mentre il clopidogrel necessita di 5-10 giorni per avere il suo effetto massimale.

Per gli interventi di chirurgia orale maggiore, per i pazienti in trattamento TAO con warfarin esistono due opzioni

-la sospensione del farmaco  2 o 3 giorni prima di una procedura dentale avendo il giorno del trattamento un  INR di 1,6-1,9 che avrebbe ancora un buon effetto antrombotico e favorirebbe poco i sanguinamenti

-la sospensione del TAO e il trattamento con eparine a basso peso molecolare a dosaggio antitrombotico

tre giorni prima dell'intervento e ripresa del warfarin dopo 48 ore dall'intervento odontoiatrico continuando la EBPM per il tempo occorrente ad avere un INR>2-2,5

L'incremento di rischio di emorragie può essere trattato prestando maggiore attenzione alle suture dei bordi alveolari,  un buon uso degli emostatici locali e con sciacqui ogni 4 ore di acido tranexamico 5%  per sette giorni.

Qualora fosse necessario un antinfiammatorio, l’ibuprofene  modifica poco l'INR e può essere usato a questo scopo e come antidolorifico. Come antidolorifico il paracetamolo alla dose di 1 gr  ogni 8 ore  non interferisce con il tempo di protrombina e ha un buon effetto analgesico.

La SIMG (Società Italiana di Medicina Generale) propone in generale la momentanea sospensione della TAO  solo quando è prevedibile un trauma dei tessuti profondi non facilmente accessibili a misure emostatiche locali come:

- Chirurgia maggiore elettiva generale o specialistica

- Punture esplorative di cavità (toracentesi, paracentesi, rachicentesi)

- Biopsie di tessuti profondi (fegato, rene, osso, anche TC o ecoguidate) o di mucose (gastroenteriche, respiratorie, genitali) non accessibili ad una ispezione diretta

- Anestesie peridurali

-Nei trattamenti odontoiatrici minori non è necessario effettuare sospensioni e terapie con EBPM.

L'autorevole giornale inglese 
British Dental Journal 203 , 389-393 (2007)   ricorda in

Guidelines for the management of patients on oral anticoagulants requiring dental surgery  D. J. Perry1, T. J. C. Noakes2 & P. S. Helliwell
        

1. Il rischio di sanguinamento significativo in pazienti trattati con anticoagulanti e con un INR stabile tra 2-4 (cioè inferiore a 4) è molto piccolo e il rischio di trombosi può essere aumentato nei pazienti in cui l'anticoagulante orale viene moementaneamente sospeso.
2. La terapia anticoagulante orale non deve essere interrotta nella maggior parte dei pazienti che necessitano di chirurgia odontoiatrica ambulatoriale compresa l'estrazione dentale (grado A liv Ib)
3. Per i pazienti stabilmente  in trattamento anticoagulante con warfarin (INR 2-4) e a cui è prescritta una singola dose di antibiotici come profilassi contro l'endocardite, non vi è alcuna necessità di modificare il regime anticoagulante (grado C, livello IV)
4. Il rischio di sanguinamento nei pazienti trattati con anticoagulanti orali sottoposti a chirurgia dentale può essere ridotto al minimo: L'utilizzo di cellulosa ossidata (Surgicel) o spugne di collagene e suture (grado B, livello IIb), 5% di acido tranexamico collutori utilizzato quattro volte al giorno per due giorni (grado A, livello Ib). 
5. Per i pazienti che sono stabilmente in terapia con anticoagulanti warfarin, un controllo di INR è raccomandata 72 ore prima della chirurgia dentale (grado A, livello Ib)
6. I pazienti che assumono warfarin non dovrebbero essere prescritti i FANS non selettivi e COX-2 inibitori come l'analgesia dopo chirurgia odontoiatrica (grado B, livello III).

Chest in un corposo documento del 2012 fa una disamina profonda del trattamento anticoagulante nelle varie situazioni mediche e chirurgiche rilasciando le sue linee guida.

Chest. 2012 Feb;141(2 Suppl):e326S-50S. doi: 10.1378/chest.11-2298.

Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis,  9th ed:

American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.

Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA, Mayr M, Jaffer AK, Eckman MH, Dunn AS, Kunz R; American College of Chest Physicians.

1. ·         Solo la chirurgia dentale con maggior rischio di sanguinamento come la ricostruzione, può richiedere una terapia di sostituzione con eparine a basso peso molecolare
2. ·         Le procedure dentali minori sono gravate da scarso sanguinamento e sono gestibili da misure emostatiche locali.
3. ·         L'acido  tranexamico dato come una dose orale di 5 ml  da 5 a 10 minuti prima della procedura dentale e da 3 a 4 volte al giorno per 1-2 giorni dopo la procedura è efficace .
4. ·         Un altro approccio associato a un basso rischio di sanguinamento  è la parziale interruzione della terapia con TAO per 2 o 3 giorni prima di una procedura dentale , il che porterebbe a un INR di 1,6-1,9 nel giorno della procedure.
5. ·         I pazienti devono essere informati che vi potrebbe essere un sanguinamento e della necessità di continuare ad utilizzare l'acido tranexamico e  applicare la pressione locale per fermare tale emorragia.
6. ·         Nei pazienti che necessitano di una procedura dentale minore , suggeriamo continuate la TAO con la co-somministrazione di un agente proemostatico orale o sospensione della TAO 2 o 3 giorni prima della procedura , invece di strategie alternative (Grado 2C ) con ripresa della terapia entro 12-24 ore dall'intervento.
7. ·         Nessun studio randomizzato hanno valutato il timing ottimale di interruzione del farmaco antiaggregante prima dell'intervento chirurgico , in particolare, se l'arresto 7 a 10 giorni prima dell'intervento chirurgico e quale era l'effetto sul saguinamento e gli eventi tromboembolici
8. ·         Quando si riprende ASA , l'effetto antiaggregante massimale si verifica in pochi minuti , mentre con la ripresa del clopidogrel alla dose di mantenimento ( 75 mg / die) , ci vogliono 5-10 giorni per riottenere la massima inibizione della funzionalità piastrinica
9. ·         Nella maggior parte dei pazienti la ripresa del farmaco antiaggregante avviene entro le 24 ore

Seguono le sintesi di altri lavori pubblicati

Clin Oral Implants Res. 2009 Sep;20 Suppl 4:96-106. doi: 10.1111/j.1600-0501.2009.01770.x.

What influence do anticoagulants have on oral implant therapy? A systematic review. 
Madrid C, Sanz M.

• ·         Dall'analisi di 19 studi gli autori hanno dedotto non esservi un significativo rischio di emorragia postoperatoria nei pazienti in trattamento anticoagulante rispetto a ai pazienti non TAO. Nei pazienti con TAO e con un INR compreso tra 2-4 gli agenti emostatici topici sono efficaci nel prevenire il sanguinamento post-operatorio.
• ·         Gli autori concludono che è inutile la sospensione del TAO nelle procedure come la singola estrazione di un dente o il posizionamento dell'impianto, a condizione che ciò non comporti innesti di osso autologo, ampi lembi o osteotomia.

·          

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol. 2013 Oct 11. pii: S2212-4403(13)00410-0. doi: 10.1016/j.oooo.2013.07.026.

Management recommendations for invasive dental treatment in patients using oral antithrombotic medication, including novel oral anticoagulants. Van Diermen DE, van der Waal I, Hoogstraten J.

• ·         Lo studio ha analizzato la letteratura dal 2007 al 2012 sulla gestione odontoiatrica dei pazienti che praticavano terapia antitrombotica orale. La conclusione perentoria è stata quella che nelle procedure dentali semplici non bisogna interrompere la terapia antitrombotica.

J Oral Maxillofac Surg. 2011 Dec;69(12):2949-55. doi: 10.1016/j.joms.2011.02.139. Epub 2011 Jul 29.

Bleeding evaluation during single tooth extraction in patients with coronary artery disease and acetylsalicylic acid therapy suspension: a prospective, double-blinded, and randomized study. Medeiros FB, de Andrade AC, Angelis GA, Conrado VC, Timerman L, Farsky P, Dib LL.

• ·         "Non c'era differenza nella quantità di sanguinamento che si è verificato durante l'estrazione del dente tra i pazienti che hanno continuato la terapia ASA rispetto ai pazienti che hanno sospeso la terapia ASA"

J Oral Sci. 2007 Dec;49(4):253-8.

Dental management of patients receiving anticoagulation or antiplatelet treatment. Pototski M, Amenábar JM. School of Dentistry, University of Minnesota, St Paul, MN, USA.

• ·         Si può concludere che il valore INR ottimale per procedure chirurgiche dentali sia 2,5 perché minimizza il rischio di una emorragia o tromboembolia . Le procedure chirurgiche minori orali , quali biopsie , chirurgia parodontale e l'estrazione dei denti , possono tranquillamente essere fatto con un INR inferiore a 4,0 .

JADA The Journal of the American Dental Association(November 2003) 134, 1492-1497

Lack of a scientific basis for routine discontinuation of oral anticoagulation therapy before dental treatment ARTHUR H. JESKE, D.M.D., Ph.D. and GEORGE D. SUCHKO, D.D.S.

• ·         La letteratura scientifica non supporta l'interruzione di routine della terapia anticoagulante orale per i pazienti odontoiatrici.

Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2007 Mar;103 Suppl:S45.e1-11.

Management of dental patients taking common hemostasis-altering medications. Aframian DJ, Lalla RV, Peterson DE.

• ·         Per i pazienti con INR inferiore o uguale a 3,5 la terapia con warfarin non ha bisogno di essere modificata o interrotta per semplici estrazioni dentali .
• ·         I pazienti con INR superiore a 3,5 devono essere inviati al proprio medico per un possibile aggiustamento della dose per le procedure particolarmente invasive .
• ·         Un regime di 2 giorni nel postoperatorio con collutorio al  4,8 % di acido tranexamico è utile dopo procedure chirurgiche orali in pazienti con warfarin .
• ·         Non è necessario interrompere la terapia con aspirina a basso dosaggio ( 100 mg / die o meno) per una semplice estrazione dentale.

Clinical Practice JCDA • www.cda-adc.ca/jcda • February 2009, Vol. 75, No. 1 •

Dental Surgery for Patients on Anticoagulant Therapy with Warfarin: A Systematic Review and Meta-analysis

Adeela Nematullah, BHSc; Abdullah Alabousi, BHSc; Nick Blanas, BSc, DDS, FRCD(C); James D. Douketis, MD, FRCP(C); Susan E. Sutherland, DDS, MSc

• ·         Continuando la dose regolare di terapia con warfarin non sembra esservi un aumentato rischio di sanguinamento rispetto a smettere o modificare  la dose si warfarin per i pazienti sottoposti a procedure odontoiatriche minori.