Il dolore toracico in medicina d'urgenza

1. PREMESSA

Il dolore toracico è un sintomo ad elevata incidenza (10% degli accessi in Pronto Soccorso.) e determina il 4% dei ricoveri;

la molteplicità delle cause e la brevità del tempo disponibile rendono impegnativa la diagnosi.

La clinica e l’ECG all’ingresso hanno bassa sensibilità (18-65%) e bassa specificità (69%) per la SCA. Così più del 40% dei pz. viene ricoverato, mentre il 25-50% dei ricoveri potrebbe essere evitato 2-8% dei pz. dimessi presenterà successivamente un IMA

• In questo gruppo di paz. gli eventi fatali raggiungono il 20% a 48h e l’8% ad 1 anno (con mortalità quasi doppia rispetto ai ricoverati)

2. PROTOCOLLI

Il punto nevralgico è determinato dall’area dell’Emergency costituita dalla Medicina d’Urgenza e Pronto Soccorso che rappresenta la prima risposta ospedaliera di Accettazione, Emergenza ed Urgenza e la cerniera fra ospedale, di cui è parte integrante e territorio. E’ necessario quindi formulare protocolli che permettano la individuazione dei pz con sindrome coronarica acuta (SCA); stabilendo un percorso preferenziale con il Medico di Medicina Generale per la continuità dell’assistenza al paziente dimesso dal Pronto Soccorso/OBI, dopo la necessaria osservazione

Il procedimento diagnostico – terapeutico che in ogni situazione utilizziamo e’ associato alla possibilita’ dell’errore: l’errore e’ un prezzo non eliminabile.

Quando trattiamo un qualunque evento patologico sappiamo che l’obiettivo finale viene raggiunto in genere quando tale evento viene fatto cessare e viene abolita o ridotta la possibilita’ che si ripeta.

Il percorso che seguiamo e’:

triage fast track

stabilizzazione

osservazione

• AREA DEL TRIAGE

 individuazione dei problemi emergenti in cui il personale infermieristico attribuisce un codice di priorità di accesso degli utenti agli ambulatori

• AREA DI OSSERVAZIONE BREVE (12 - 24 ORE)

• Reparto di Breve Degenza;Terapia di livello intermedio di Medicina d’Urgenza. precisa vocazione all’accettazione di pazienti provenienti dal Prono Soccorso

3. IL PERCORSO DIAGNOSTICO IN PRONTO SOCCORSO

L’obiettivo clinico principale del percorso diagnostico del paziente con DTA è l’identificazione precoce dell’infarto miocardico acuto per realizzare nel più breve tempo possibile una procedura di rivascolarizzazione , sia essa trombolisi, angioplastica o by-pass, in ambiente cardiologico intensivo Questi i passaggi:

- Identificazione prioritaria della sindrome coronarica acuta con sopraslivellamento del tratto ST (SCACSST) cui corrisponde lesione miocardica transmurale secondaria ad ischemia grave e quindi generalmente il quadro clinico dell’IMA il cui trattamento deve essere realizzato secondo le linee- guida specifiche

- La discriminazione della Sindrome Coronarica Acuta senza sopraslivellamento del tratto ST (SCASSST) dalle altre cause critiche (Dissecazione aortica, Pneumotorace, Embolia Polmonare, Pericardite con Tamponamento….). Questa discriminazione ha una immediata ricaduta sulla prima scelta di referral(chirurgia, pneumologia, cardiologia ecc.) e sui tempi di intervento sul paziente.

- L’assegnazione di probabilità alla SCA relativamente ad altre condizioni, basata essenzialmente sul dolore, l’esame clinico e l’elettrocardiogramma. L’assegnazione di probabilità di SCA ha come ricaduta una successiva scelta di referral dove un valore alto indirizza immediatamente al ricovero, un valore intermediobasso orienta al trattenimento del paziente in “Osservazione Breve” nel Dipartimento di Emergenza ed un valore bassissimo orienta al rinvio a domicilio del paziente o ricerca di altre cause.

- L’assegnazione del rischio di SCA basato secondo la Carta Italiana del Rischio Cardiovascolare sui fattori di rischio coronarico (età, sesso, fumo, Pressione Arteriosa, colesterolemia, diabete) e inoltre sui precedenti anamnestici di malattia cardio-vascolare del paziente. La valutazione del rischio di questo evento ha come ricaduta la tipologia e la tempistica dell’intervento diagnostico.

- Una valutazione iniziale e successive rivalutazioni allo scopo di meglio definire la probabilità di SCA e il rischio di evento, in cui la SCA può evolvere (Decesso, Infarto Miocardico Acuto, Angina Instabile ecc.), inteso come possibilità quantificata che quell’evento si verifichi entro una finestra temporale predefinita.

3.1. La valutazione del paziente all’ingresso in Pronto Soccorso

DoloreToracico Acuto:

è Qualsiasi dolore localizzato nella regione compresa tra il naso e l’ombelico o sintomo

“equivalente” insorto nelle 24 ore precedenti l’osservazione in Pronto Soccorso, regredito o in

atto,non riferibile a trauma pregresso o a ad altra causa non cardiovascolare immediatamente identificabile e potenzialmente secondario ad una possibile Sindrome Coronarica Acuta (SCA)

Presentazione di Angina Instabile (AI)

Angina a riposo Insorgente a riposo e/o prolungata (=> 20')

Angina recente Insorta da < 2 mesi e almeno in III° CCS

Angina ingravescente

Angina non recente aggravata per frequenza, > durata, < soglia

Il triage infermieristico

Definizione di dolore tipico, atipico o dubbio/probabile:

E’ comunque importante considerare che la atipicità del dolore non consente da sola di escludere completamente la possibilità di una SCA: ischemia è stata

dimostrata nel 22% di pazienti con dolore penetrante, nel 13 % con dolore di tipo pleurico, nel 7 % con dolore riproducibile con la palpazione (ACC/AHA ).

I pazienti che si presentano con le seguenti caratteristiche devono ricevere un trattamento in “CODICE ROSSO”

Dispnea grave

Pallore cutaneo con sudorazione algida

Alterazioni dello stato di coscienza (anche se riferite)

FC <50 oppure=""> 120 -PAS < = 90 mmHG

-I pazienti identificati con “CODICE ROSSO” devono avere accesso immediato all’ambulatorio di emergenza e deve essere assicurato:

- 1 o 2 linee venose di medio-grosso calibro con prelievo ematico

- Monitoraggio ECG e parametri vitali

- Somministrazione di O2 ad alto flusso eventualmente preceduta da EGA

- ECG a 12 derivazioni

- Somministrazione di ASA, salvo controindicazioni (Clinical Evidence: nei pazienti con IMA l’aspirina riduce la mortalità, reinfarction e ictus. Il dosaggio ottimale è di 160-325 mg in acuto.

-Le raccomandazioni terapeutiche in letteratura sono:

- in caso di ECG con sopraslivellamento del tratto ST iniziare riperfusione entro 1 ora

- in caso di ECG con sottoslivellamento ST iniziare terapia secondo linee-guida.

Un ecocardiogramma deve essere eseguito in tutti i pazienti con fondato sospetto di Scompenso Cardiaco.

-I pazienti che si presentano con le seguenti caratteristiche devono ricevere un

trattamento in “CODICE GIALLO” :

Qualsiasi dolore localizzato nella regione compresa tra il naso e l’ombelico o

sintomo equivalente insorto nelle 24 ore precedenti l’osservazione in Pronto

Soccorso, regredito o in atto, non riferibile a trauma pregresso o ad altra causa non

cardiovascolare immediatamente identificabile e potenzialmente secondario ad una

possibile sindrome coronaria acuta (SCA)

-I pazienti identificati con “CODICE GIALLO” devono essere sottoposti ad ECG

entro 10 minuti dall’arrivo in Pronto Soccorso.

Per questi pazienti occorre stabilire entro 30 minuti la probabilità di SCA

tramite l’anamnesi, l’esame clinico e l’elettrocardiogramma.

3.2. La valutazione della probabilità di Sindrome Coronarica Acuta (SCA) e l’OBI

Con i criteri clinici è possibile produrre una prima stima della probabilità di Sindrome Coronarica Acuta in atto che nelle nostre strutture è generalmente di tipo qualitativo, mentre negli USA vengono utilizzati algoritmi clinici computerizzati quantitativi che hanno dimostrato un buon valore predittivo di Infarto Miocardico Acuto e di complicanze.

L’iter diagnostico della SCA tiene conto della probabilità (bassissima, bassa, intermedia, alta) basata sul livello di rischio di malattia coronarica come documentato dalla Carta Italiana del Rischio Cardiovascolare nonché sulle caratteristiche del dolore, dell’esame clinico e dell’elettrocardiogramma. I pazienti ad alta probabilità vengono immediatamente ricoverati, quelli a bassissima probabilità vengono dimessi o inviati ad altre valutazioni specifiche, quelli a probabilità bassa o intermedia avviati all’osservazione breve in Pronto Soccorso (OBI). I pazienti a rischio più alto sono quelli con dolore toracico a riposo prolungato (>20’) nelle ultime 24 ore, segni di scompenso cardiaco, ipotensione, età ³ 70 anni, alterazioni transitorie del tratto ST, aritmie ventricolari, nuova comparsa di blocco di branca sinistro .

La raccolta anamnestica deve essere diretta ad accertare la presenza o meno di una Malattia Coronaria documentata in precedenza e quindi la presenza dei 3 elementi correlabili alla MC che in ordine di importanza sono i seguenti: caratteristiche del dolore, storia di malattia coronarica preesistente, numero dei tradizionali maggiori fattori di rischio coronarico.

Si intende per familiarità per infarto miocardio precoce, la presenza di infarto nel padre o nel fratello prima dei 55 anni di età ovvero ovvero nella madre o nella sorella prima dei 65 anni di età.

L’esame clinico nel paziente con sospetta SCA deve mirare ad identificare gli elementi che possono predire una evoluzione negativa ad iniziare dalla valutazione delle funzioni vitali e dalla rilevazione dei parametri (pressione arteriosa omerale bilaterale, frequenza cardiaca, frequenza respiratoria, temperatura, saturazione di O2) passando successivamente ai polsi arteriosi periferici e all’esame del torace e dei quadranti superiori dell’addome. Nel corso della ascoltazione la presenza di terzo tono realizzante un galoppo e di soffio da reflusso mitralico (soprattutto se non precedentemente evidenziati) o di rantoli polmonari depone per una ischemia miocardia severa. Anomalie dei polsi periferici suggestive per vasculopatia rendono più probabile il rischio di MC.

Lo shock cardiogeno è una complicanza che si verifica nel 5% delle SCA con una mortalità > 60%, per questo la ipotensione con segni obiettivi di ipoperfusione periferica costituisce una emergenza clinica in ogni SCA

Quando possibile è fondamentale il confronto con ECG precedenti.

Un ECG “normale” non esclude con sicurezza una ischemia miocardia

3.3. L’Osservazione Breve

I pazienti con dolore toracico a probabilità intermedia-bassa (vengono esclusi quelli a probabilità bassissima) devono essere sottoposti a un periodo di osservazione breve (6-12 ore) con esecuzione seriata di ECG e dosaggi dei marcatori di lesione cardiaca

In generale i criteri clinici da soli, spesso, non sono sufficienti per dimettere i pazienti (salvo quelli a bassissima probabilità) ma sono utili come criterio di stratificazione del rischio, per indicare il livello assistenziale appropriato e soprattutto come indicazione ad eseguire ulteriori test.

Nella routine clinica si rendono spesso necessarie ulteriori informazioni che derivano principalmente dal dosaggio dei markers più sensibili e specifici e da un breve periodo di osservazione in Pronto Soccorso, utilizzando protocolli operativi standardizzati che consentano la rapida dimissione dei pazienti a basso rischio.

In questo contesto bisogna avere presente che tutti i test applicati ad una popolazione mediamente a basso rischio, quale è quella che si presenta in pronto Soccorso con dolore toracico ed ECG non diagnostico, hanno scarso valore predittivo, con possibilità di “ falsi positivi” e di ricorso ad ulteriori indagini non necessarie. Inoltre non tutti i pazienti con dolore toracico devono essere trattenuti in osservazione e non a tutti devono essere dosati i markers.

L’osservazione in Pronto Soccorso dei pazienti a probabilità di SCA bassa o intermedia deve avvenire in un ambiente attrezzato per la gestione della emergenza cardiovascolare e deve prevedere una sorveglianza infermieristica continua.

L’osservazione breve in Pronto Soccorso non deve superare le 12 ore.

Rilevazioni da effettuare durante l’osservazione:

·         Parametri vitali

·         Monitoraggio dei markers ogni 4 ore (minimo due rilevazioni)

·         troponina

·         Mioglobina

·         Monitoraggio ECG per ritmo e tratto ST o registrazione dell’ECG a 12 derivazioni

in concomitanza con i prelievi ematici o in occasione di variazioni cliniche significative

Terapia da somministrare durante l’osservazione:

ASA nei pazienti ad alta probabilità di SCA

Nitrati S.L. a scopo diagnostico

La documentazione di un significativo incremento dei markers cardiaci nel contesto documentato o sospetto di SCA è indicazione al ricovero.

L’Osservazione Breve costituisce il nodo cruciale dell’approccio diagnostico e prevede interventi sia di tipo organizzativo gestionale sia in termini di reperimento e aggiornamento delle competenze necessarie.

Al termine dell’Osservazione Breve in Pronto Soccorso il paziente deve essere rivalutato per eventuale ricovero o rinvio a domicilio. Di seguito è riportata la tabella sulle possibili destinazioni del paziente rispetto agli esiti dell’osservazione in Pronto Soccorso.

La Medicina d’Urgenza è il complesso di attività intraospedaliere che garantisce:

o il primo e rapido inquadramento diagnostico per l’identificazione della patologia acuta…...

o l’adozione dei primi provvedimenti terapeutici per la stabilizzazione del paziente critico

o il tempestivo ed appropriato coinvolgimento degli specialisti delle varie discipline, ed in particolare di quelli che afferiscono al Dipartimento di Emergenza/Urgenza ed Accettazione

o la selezione dei pazienti che necessitano di ricovero, ivi comprese le urgenze“sociali”

o le attività da svolgersi in regime di ricovero per la per la gestione di pazienti ad alto grado di complessità e (relativamente) a basso grado di criticità

 In sostanza

o qualità delle cure d’urgenza in modo continuo omogeneo e capillare: la cosiddetta “medicina della prima ora”

o utilizzo appropriato del ricovero in Ospedale, con attenzione agli aspetti beneficio/rischio e beneficio/costo

o PERCORSO ASSISTENZIALE SECONDO UN APPROCCIO SPECIALISTICO 
1) SCA assente1) probabilità di malattia coronarica bassa (indice assoluto inferiore a 10 della Carta Italiana del Rischio Cardiovascolare), dolore non tipico regredito oppure alta probabilità di causa extracardiaca, marker negativi, ecg normale o invariato rispetto ai precedenti: dimissione con relazione al medico curante.

2) SCA assente, Malattia Cardiovascolare nota oppure probabilità intermedia-elevata di Malattia Coronaria (indice assoluto > 10 ) e dolore non tipico regredito, marker negativi, ecg normale o invariato rispetto ai precedenti => deve essere eseguito, previa valutazione del cardiologo, in fase di dimissione o programmato nel più breve tempo possibile un test provocativo; il paziente è inviato al curante con relazione.

3) SCA assente, indipendentemente dall’indice assoluto nella Carta Italiana del Rischio Cardiovascolare, dolore tipico regredito, marker negativi, ecg normale o invariato rispetto ai precedenti => deve essere eseguito, previa valutazione del cardiologo, in fase di dimissione o programmato nel più breve tempo possibile un test provocativo; il paziente è inviato al curante con relazione.

4) SCA assente, anche nei casi con probabilità di Malattia Coronarica elevata (indice assoluto >20) dolore atipico per angina regredito, marker alterati compatibili con danno miocardio minimo o cronico (valori non >10 volte il valore soglia senza documentazione di progressione significativa per necrosi miocardica), ecg già in

precedenza alterato o ancora normale => ricovero in ambiente internistico o cardiologico.

5) SCASSST accertata, dolore regredito o presente, marker significativamente alterati, ecg alterato in senso ischemico => ricovero in Cardiologia o Unità Intensiva Cardiologica.

6) SCACSST e/o instabilità dei parametri vitali di sospetta natura cardiogena => ricovero con urgenza in Unità Intensiva Cardiologia in ogni momento del Triage.

DEA Triage Codice rosso Codice verde Codice giallo Evento: sospetto IMA Interventi salva vita ECG Mioglobina Troponina Consulenza cardiologica + Trombolisi + Angioplastica primaria + UTIC Medicina d’Urgenza - Dimissione Osservazione Valutazione clinica Ricovero

4. CONCLUSIONI

L’Osservazione Breve permette di conseguire due obiettivi:

1. Evitare i ricoveri inutili = danno economico

2. Evitare le dimissioni pericolose = danno sociale

L’efficacia della trombolisi e la prognosi a breve e lungo termine dei pazienti affetti da IMA con áST, sono legate alla precocità del trattamento.

L’obiettivo primario del Pronto Soccorso Medicina d’Urgenza è la riduzione del tempo “door-to-needle”.

L’organizzazione della Medicina d’Urgenza deve essere orientata al raggiungimento di tale obiettivo primario.

Esiste il problema di una definizione nosografica adeguata e di un percorso diagnostico-strumentale per l’IMA ad ECG normale.

E’ necessario, infine, formulare protocolli che permettano di stabilire un percorso preferenziale

con il Medico di Medicina Generale per la continuità dell’assistenza al paziente dimesso dal

Pronto Soccorso/OBI, dopo la necessaria osservazione (continuum clinico).